Cómo la atención sanitaria del gobierno ha reducido el acceso a las camas de hospital

Todos podemos repetir el mantra sin perder el ritmo: el bloqueo fue necesario para aplanar la curva para que nuestros recursos hospitalarios no se vieran desbordados durante la pandemia. Ese argumento es, por cierto, bastante correcto. Cualquiera que mire las imágenes de las salas del hospital en Lombardía querría evitar el hacinamiento y la miseria. Pero ahora lo peor de la pandemia ha pasado. Parece que hemos esquivado esa bala, y algunas personas reflexivas han estado preguntando si el confinamiento en realidad dolió más de lo que ayudó. Ese es un punto que debería ser debatido.

Pero hay otro tema que casi no ha recibido atención y, creo, que es aún más importante de discutir. Un artículo de una revista de 2016, al describir la pandemia de gripe de 1968, señala que «los aumentos repentinos de las hospitalizaciones causaron problemas en algunas áreas, con una tasa de hospitalización excesiva del 150% reportada en Portland, Oregon, para 1968-1969, en relación con 1970-1971. La hospitalización era significativamente más probable entre los ancianos, y se produjo a un ritmo que sería imposible de acomodar hoy en día. Ello se debe a que, en general, la capacidad de camas de los hospitales ha disminuido o no ha aumentado lo suficiente como para seguir el ritmo de las tasas de crecimiento de la población». ¿Cómo llegaron los recursos de nuestro hospital a donde podrían ser tan fácilmente superados?

Fuente: Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (Recursos de atención de la salud: Camas de hospital; consultado el 24 de agosto de 2020), https://stats.oecd.org/index.aspx?queryid=30183, salvo el número de hospitales en 1965, que se estima a partir del número registrado en la Asociación Americana de Hospitales en 1966.

El cuadro anterior muestra cómo ha cambiado el número de camas de hospital en los Estados Unidos desde 1965; la tendencia es implacablemente descendente. Ni los pacientes, ni los médicos, ni los hospitales pidieron esta reducción. Entonces, ¿por qué ocurrió? Los cambios en la práctica de la psiquiatría causaron parte de la disminución, porque más pacientes fueron tratados como pacientes externos. Sin embargo, este factor no pudo explicar el continuo descenso, ni tampoco la implacable disminución del número de hospitales, que incluye muchos hospitales generales.

El 30 de julio de 1965, el Presidente Johnson firmó las enmiendas a la Ley de Seguridad Social que se conocieron como Medicare. Fue una gran intrusión del gobierno federal en la práctica de la medicina. Para la práctica hospitalaria, se tuvieron que formar comités de revisión de la utilización (42 CFR 482.30). Aunque comenzaron bajo la rúbrica de garantía de calidad, los comités de revisión de la utilización se vieron obligados a considerar la «necesidad médica» y el «nivel de atención». El primero permitía a los burócratas impugnar el juicio del médico tratante; el segundo añadía la necesidad de evaluar dónde se podía atender al paciente con un costo mínimo (en lugar de dónde era mejor para el paciente). El 29 de diciembre de 1973, el Presidente Nixon firmó la Ley de Organización del Mantenimiento de la Salud, uno de cuyos principales objetivos era «amortiguar» el creciente costo agregado de la atención médica, impulsado en parte por Medicare. Se puede inferir que los comités de examen de la utilización no eran lo suficientemente draconianos, porque en esa época la Administración de Financiación de la Atención de la Salud (HCFA), ahora llamada Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), financiaba la investigación de un plan para pagar a los hospitales una tarifa fija determinada por el diagnóstico de alta, en lugar de una factura de servicios por línea. Para 1982, el plan (grupos relacionados con el diagnóstico [DRG]) estaba listo para el horario de máxima audiencia, y el Presidente Reagan lo convirtió en ley como parte de la Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal en 1983. El gobierno federal ahora tenía todas las cartas. Si no estaban de acuerdo con el diagnóstico de alta de un hospital (especialmente si se paga bien), podían acusar al hospital de fraude. Si un paciente es admitido con dolor en el pecho y después de un gran examen resulta ser una quemadura en el corazón, el hospital no tendrá suerte. Los grandes hospitales que podían permitirse contratar a contables para el seguimiento y la selección de casos de acuerdo con el reembolso sobrevivían; los hospitales comunitarios más pequeños cerraban por docenas. ¿Las HMO (health maintenance organizations por sus siglas en inglés) y los DRG contenían los costos? Bueno, en 1985, los gastos de salud fueron del 10,7 por ciento del PIB; en 2018 fueron del 16,9 por ciento. Si los hospitales están desapareciendo, ¿por qué están aumentando los costos médicos agregados? Para los propósitos del artículo, basta con decir que instituciones amigas como los gestores de beneficios de farmacia (PBM) surgieron y ahora están entre los negocios más lucrativos de los Estados Unidos.

Así que el resultado de la intrusión del gobierno federal en la práctica de la medicina es que el número de hospitales y camas disponibles se redujo mientras que la población aumentó, lo que nos lleva a la pandemia covid-19.

Se evaluaba continuamente un recurso: el número de camas de hospital. En marzo de 2020, un estudio proyectó: «Si la curva de infección no se aplana y la pandemia se concentra en un período de 6 meses, eso dejaría una brecha de capacidad de 1.373.248 camas de hospitalización [a nivel nacional]». Detener los procedimientos electivos para liberar camas de hospital ayudaría un poco. Pero al final los políticos se convencieron de que las órdenes de «quedarse en casa» eran necesarias.

Si los números se hubieran congelado en los de 1965, habríamos tenido unas ochocientas mil camas más y mil hospitales más para hacer frente a la pandemia. Si las cifras hubieran aumentado después de 1965 en proporción a la población, tendríamos hoy 1.950.000 camas de hospital más que las que tenemos, y la brecha prevista de 1.373.248 camas, por muy histérica que fuera, no habría sido un problema. Al igual que en 1968, podríamos haber acomodado el exceso de hospitalizaciones sin abrumar los recursos de los hospitales.

Las intervenciones del gobierno no ahorraron dinero, pero sí redujeron los recursos de los hospitales. Incluso si la incursión del gobierno en la práctica médica hubiera reducido los costos, el daño actual a nuestra economía habría acabado con esos «ahorros» en un mes. Así que la verdadera razón por la que tuvimos que aplanar la curva es porque el gobierno federal vació la infraestructura de nuestros hospitales durante los últimos cincuenta años mientras creaba una forma para que los amigos bien conectados extrajeran dinero del flujo de caja.