Aunque la Asociación Médica del Mercado Libre [FMMA] está formada por compradores, vendedores e intermediarios, este año hemos decidido centrarnos principalmente en los compradores. Esa decisión inspiró los comentarios que haré hoy. Siempre hemos creído que el crecimiento de este movimiento dependía de un comprador empoderado, ilustrado y con las manos en la masa. El vendedor se ve entonces obligado a adaptarse a las preferencias del comprador.
A pesar de las afirmaciones de la izquierda despierta, el fracaso del mercado libre no es el culpable del desastre conocido como sistema sanitario americano. Es precisamente lo contrario. La parte desastrosa se debe a la intervención e interferencia del gobierno que ha impedido que el mercado haga su magia. La culpa la tiene la ausencia de un mercado sin trabas. ¿Cómo lo sabemos? Lo sabemos porque en todas las demás industrias, el mercado libre conduce a una mayor calidad y a precios más bajos. Lo sabemos porque hubo un tiempo, no hace mucho, en que la atención sanitaria asequible y de alta calidad era la norma, al menos hasta que el gran gobierno entró en escena. También lo sabemos porque el movimiento iniciado por esta organización se ha extendido y, allá donde va, lleva mayor calidad y precios más bajos.
Pero, ¿qué significa exactamente decir que la disciplina de mercado está ausente? Responder a esta pregunta es la clave, creo, para descubrir el camino hacia la alta calidad y la asequibilidad que sólo puede proporcionar un mercado libre.
En resumen, la disciplina del mercado es débil o inexistente hasta el punto de que el comprador ha quedado en desventaja. La culpa del debilitamiento de la posición negociadora del comprador la tiene el gobierno, ya que el negocio principal del Estado depredador es vender favores a los vendedores. De hecho, el gobierno a todos los niveles se ha ocupado de vender favores a los peces gordos de la industria, y cada favor vendido debilita la influencia y las opciones que tiene el comprador en el mercado. Por eso el Dr. Per Bylund se refiere a las regulaciones gubernamentales como restricciones de elección. Aunque todo esto parece de sentido común, creo que un análisis detallado de la relación entre el comprador y el vendedor aportará algunas ideas útiles, en particular la importancia del papel del comprador y el peligro de dar demasiada importancia al papel del vendedor en esta industria.
¿Qué dijo Ludwig von Mises sobre el papel del comprador en un intercambio? En su brillante libro de 1944 titulado Burocracia, dijo:
Los capitalistas, los empresarios y los agricultores son fundamentales en la conducción de los asuntos económicos. Llevan el timón y dirigen el barco. Pero no son libres de marcar su rumbo. No son supremos, sólo son timoneles, obligados a obedecer incondicionalmente las órdenes del capitán. El capitán es el consumidor.
Los verdaderos jefes [en el capitalismo] son los consumidores. Ellos, con su compra y con su abstención de comprar, deciden quién debe poseer el capital y dirigir las plantas. Ellos determinan lo que se debe producir y en qué cantidad y calidad. Sus actitudes se traducen en beneficios o en pérdidas para el empresario. Hacen ricos a los pobres y pobres a los ricos. No son jefes fáciles. Están llenos de caprichos, son cambiantes e imprevisibles. No se preocupan en absoluto por los méritos pasados. En cuanto se les ofrece algo que les gusta más o es más barato, abandonan a sus antiguos proveedores.
Esto, por supuesto, es lo que el cártel se ha esforzado por cambiar. Sin duda, los hospitales y sus compañeros de la industria han sobornado a legisladores y burócratas para evitar la misma disciplina de mercado competitiva que hizo del milagro económico de este país la envidia del mundo. Por esta razón, debemos centrarnos siempre en los intereses del consumidor y descartar por completo cualquier afirmación malintencionada de los vendedores, afirmaciones que dan cobertura al acuerdo disfuncional que ahora soportamos.
Retrocedamos aún más, hasta el siglo XIX, cuando el economista francés Frédéric Bastiat escribió su famoso ensayo satírico «La petición de los fabricantes de velas» en 1845. Esto es lo que decía sobre dar ventaja al vendedor sobre el comprador:
Estamos sufriendo la intolerable competencia de un rival extranjero, colocado, al parecer, en una condición tan superior a la nuestra para la producción de luz, que inunda absolutamente nuestro mercado nacional con ella a un precio fabulosamente reducido. En el momento en que se presenta, nuestro comercio nos abandona; todos los consumidores se dirigen a él; y una rama de la industria nacional, que tiene innumerables ramificaciones, queda de golpe completamente estancada. Este rival, que no es otro que el sol, nos hace la guerra sin piedad....
Lo que pedimos es que les complazca aprobar una ley que ordene el cierre de todas las ventanas, claraboyas, buhardillas, contraventanas exteriores e interiores, cortinas, persianas, ojos de buey; en una palabra, de todas las aberturas, agujeros, resquicios, hendiduras y fisuras, por las que la luz del sol ha estado en uso para entrar en las casas, en perjuicio de las meritorias manufacturas con las que nos halagamos de haber acomodado a nuestro país, un país que, en gratitud, no debería abandonarnos ahora a una lucha tan desigual.
Mises y Bastiat sabían muy bien lo que ocurriría si el comprador quedaba en desventaja, cualquiera que fuera la excusa de los vendedores o productores.
Antes de continuar, debemos distinguir entre un intercambio mutuamente beneficioso y un intercambio de suma cero, o apalancado. Recordemos siempre que el comprador y el vendedor nunca se unen voluntariamente para intercambiar si no es en beneficio de ambos. El vendedor de la leche valora más tres dólares que su leche, y el comprador valora más la leche que sus tres dólares. Ambas partes salen de la transacción mejoradas de su posición anterior. Un intercambio de suma cero, por el contrario, es aquel en el que una parte gana a costa de la otra. En este tipo de intercambio, el comprador o el vendedor son víctimas de la otra parte. Este es el modelo de negocio del gobierno, y este es el modelo de negocio de los compinches médicos que el gobierno permite. Piensa en el depredador y la presa. Piensa en ti como sábanas limpias y en los compinches como Amber Heard.
Aunque existen dos métodos de intercambio, hay dos tipos de compradores: legítimos e ilegítimos. Un comprador legítimo respeta el intercambio mutuamente beneficioso y está representado por los pacientes individuales y cualquier otro que trabaje de buena fe en nombre de un individuo, ya sea un plan autofinanciado o un ministerio de costes compartidos. El gobierno y las compañías de seguros tradicionales son compradores ilegítimos, de suma cero, cuyo modelo de golpe y porrazo se basa en el intercambio apalancado y cuyos intereses son diametralmente opuestos a los de los pacientes. La miseria de los pacientes y de los consumidores es coherente con sus objetivos. Los compradores gubernamentales de los países con planes de atención universal llevan esto al extremo con planes de eutanasia coercitiva, ya que la muerte de un ciudadano ayuda a su balance. En Gran Bretaña, los médicos reciben una recompensa por los pacientes enfermos o ancianos que puedan llevar al matadero de la eutanasia.
También hay dos tipos de vendedores: los que buscan maximizar los ingresos y los que buscan maximizar la entrega de valor. Las combinaciones resultantes de estos tipos de compradores y vendedores pueden dar lugar a que una o incluso ambas partes, comprador y vendedor, actúen de mala fe. Piense en la mala fe pura cuando un hospital es propietario de una compañía de seguros. Piense en pura mala fe con un modelo de organización de atención responsable, en el que un hospital es básicamente propietario de una HMO. El paciente está completamente privado de sus derechos, vulnerable, sin un defensor, ya que tanto el comprador como el vendedor son ilegítimos. Las cosas son un poco mejores para el paciente cuando sólo una de las partes del intercambio es ilegítima, por ejemplo, cuando un ministerio legítimo de gastos compartidos o un empleador autofinanciado compra a un hospital que le cobra caro. La experiencia del paciente se maximiza cuando ambas partes son legítimas y buscan el beneficio mutuo. En este caso de legitimidad simbiótica, la prestación de un servicio de calidad inferior invita a las despiadadas fuerzas del mercado que lo sacarán del negocio. Por tanto, la cuestión de la calidad se resuelve cuando tanto el comprador como el vendedor son legítimos. La calidad está «incorporada», como dice el cofundador de la FMMA, Jay Kempton.
Cuando el gobierno pone a los consumidores en desventaja, los precios se disparan y la calidad cae en picado. Esto es evidente en cualquier mercado en el que se haya producido una consolidación hospitalaria. Quedó muy claro cuando el número de compañías de seguros se redujo intencionadamente por el índice de pérdidas médicas de la Ley de Asistencia Asequible. El precio de las acciones de UnitedHealthcare antes y después del Obamacare demuestra que cuando se limita la elección del consumidor, los precios se disparan. Cuando el gobierno pone en desventaja a vendedores como los hospitales o los médicos, con controles de precios o una fuerte carga regulatoria, la escasez se materializa y la calidad cae en picado. Las regulaciones onerosas son elaboradas por los participantes de la industria lo suficientemente grandes como para sobrevivir, y cuando los vendedores más pequeños se rinden, se produce la consiguiente consolidación que conduce a precios más altos. El resultado de todo esto: el gobierno puede vender más fácilmente a los consumidores desfavorecidos que a los vendedores desfavorecidos, porque los vendedores están más dispuestos a gastar mucho dinero para obtener ventajas que los hagan ricos. Lo único que temen los compinches es la igualdad de condiciones, la verdadera competencia del mercado libre. Este es el objetivo principal del cártel de amiguetes, escapar de la competencia real y garantizar que el vendedor siempre tenga ventaja. No se deje engañar cuando una gran compañía de seguros y un gran sistema hospitalario ofrezcan un espectáculo teatral en el que uno acepta hacerse la víctima del otro, esperando que la gente elija un bando. Esta es una parte importante para asegurar que la estafa se mantenga viva, ya que esta distracción teatral proporciona un importante señuelo para la obra real, una en la que el hospital y el transportista trabajan codo con codo.
No siempre ha sido así. Tuve la suerte, durante mis años de pregrado, de ser la sombra de dos grandes cirujanos extremadamente ocupados, el Dr. Don Garrett y el Dr. Richard Allgood. Había dos hospitales en la ciudad, ninguno de los cuales podría sobrevivir sin estos dos. Los doctores Garrett y Allgood nunca dudaron en trasladar a los pacientes de un hospital a otro si uno de ellos no ofrecía lo que los pacientes necesitaban. Estos hospitales tenían que competir entre sí por sus remisiones, y no hacerlo significaba un desastre para ellos. Los hospitales debían rendir cuentas a todos los médicos remitentes, que eran esencialmente los compradores por delegación de sus pacientes. Debo señalar que cuanto mejor era la reputación del médico, más ocupado estaba, y por lo tanto el hospital que no podía atender a los grandes médicos era castigado aún más severamente, una medida de control de calidad en gran medida ausente hoy en día. Esto ocurría en todo el país. Todavía en 1990, cuando empecé a ejercer en Oklahoma City, los médicos y cirujanos, algunos de los cuales -como Norman Imes, que está en esta sala- trasladaron a sus pacientes o amenazaron con trasladarlos a otros centros si el hospital no les proporcionaba lo que necesitaban. En Oklahoma City, el Deaconess Hospital, situado justo enfrente del enorme Baptist Hospital, servía de control de calidad y garantizaba que ambos hospitales debían ofrecer una experiencia de calidad a los pacientes y a los médicos que los derivaban. No era raro que un médico trasladara a todos sus pacientes de un hospital a otro hasta que las condiciones mejoraran. El Centro de Cirugía de Oklahoma tuvo éxito desde el principio debido a que los hospitales de la zona no proporcionaban a los cirujanos ortopédicos lo que necesitaban para atender a sus pacientes.
El papel del gobierno federal en este cambio de poder, lejos de la elección del paciente y del médico, es dolorosamente claro y, una vez más, el resultado obvio de la subasta de nuestras opciones de consumo a los vendedores médicos. Los vendedores médicos llevan mucho tiempo comprando las opciones de los consumidores y los pacientes, y se les da bien. Hace unas semanas, en Nashville, un conocedor de Washington me contó la siguiente historia sobre la aprobación del Obamacare. Los representantes de la industria y los grupos de presión se habían unido en oposición al Obamacare, asumiendo que casi con toda seguridad serían víctimas de él. Uno a uno, los opositores fueron eliminados. Los que quedaban y se oponían se preguntaban qué estaba pasando. La administración simplemente siguió el dinero. ¿Dónde estaban los mayores lobbies? A la Asociación Americana de Hospitales, inicialmente opuesta al Obamacare, se le dijo que su mayor temor, al parecer, era la competencia, principalmente de los centros propiedad de médicos. Por lo tanto, si la AHA apoyaba esta ley, Barry Soetoro (el verdadero nombre de Obama), se encargaría de prohibir la creación de nuevos centros propiedad de médicos y de prohibir la ampliación de los ya existentes. Los hospitales abandonaron la oposición. A las compañías de seguros, que inicialmente se oponían, se les prometió un índice de pérdidas médicas que dejaría fuera del negocio a todas ellas, excepto a cuatro o cinco. También ellos abandonaron la oposición. Por último, pero no por ello menos importante, se dijo a las grandes farmacéuticas que parecía que su rentabilidad futura vendría de los medicamentos biológicos, ya que el crecimiento de los medicamentos genéricos se comería sus márgenes. Se les prometió una prohibición de veinte años de la competencia de los biológicos producidos en países extranjeros. Ellos también abandonaron la oposición, y a la semana siguiente, la FDA [Food and Drug Administration] declaró que los biológicos extranjeros no eran seguros. Por muy escandaloso que sea esto, es un disco rayado. El gobierno interviene en nombre de los pocos que pueden comprar su intervención, y la gran mayoría, el resto de nosotros, pagamos el precio. Una intervención increíblemente perturbadora fue cuando el gobierno federal, a través de su brazo en bancarrota, Medicare, decidió pagar el doble por los servicios médicos prestados por médicos empleados en hospitales. No debería sorprender que el porcentaje de médicos que ejercen de forma independiente haya disminuido desde entonces. Esta cínica medida pretendía proteger a los hospitales de la competencia y las exigencias de calidad que médicos como los doctores Garrett, Allgood, Imes y muchos otros habían planteado.
En la actualidad, los hospitales ya no tienen que rendir cuentas a su personal médico, ya que han comprado una gran parte de su personal, convirtiéndolos esencialmente en castrados. A los pacientes se les niega en gran medida la defensa que tenían en el pasado, cuando los médicos independientes los defendían, votando con sus pies. Si un hospital no era bueno, los médicos se marchaban. Ahora, si un hospital no es bueno, el hospital sigue viendo el flujo de remisiones de sus fuentes de remisión mantenidas, que son penalizadas económicamente por hacer otra cosa. «El pan de quien me lo como, su canción debo cantar». Cuando alguien me pregunta cómo sé que las instalaciones y los médicos del mercado libre pueden ofrecer calidad, les digo que las referencias en un mercado libre no están garantizadas, los compradores pueden marcharse.
Yo diría que la calidad de la atención prestada por un centro médico está directamente relacionada con la medida en que ese centro rinde cuentas a su personal médico. «¿Qué porcentaje de su personal médico está empleado?» debería ser una pregunta que se hicieran quienes intentan medir la calidad. Para ser claros, los hospitales con personal empleado no tienen que ser buenos para conservar el negocio, un resultado del control corporativo en lugar de médico de la atención al paciente. Está claro que la causa fundamental ha sido un cambio en el equilibrio de poder, en el que el vendedor médico, el hospital, ha ganado la partida al paciente y a su defensor.
Este desplazamiento del poder hacia el vendedor, en la mayoría de los casos el hospital, se ha convertido en la nueva normalidad, y está tan arraigado en el sector que, paradójicamente, se critica a quienes ofrecen servicios más eficientes, más baratos y mejores, en lugar de aplaudirlos, ya que estos frágiles sistemas hospitalarios podrían no sobrevivir a un desafío a la fortaleza que han construido. No sólo se ha desplazado el equilibrio de poder, sino que cualquier desafío a este equilibrio se encuentra con una respuesta rápida y brutal, normalmente por motivos de «equidad» y «sociales». Cuando el difunto Tom Coburn, uno de los mayores defensores del Centro Quirúrgico de Oklahoma, fue informado por un ejecutivo de un hospital de que no era justo comparar su hospital con el Centro Quirúrgico de Oklahoma, Coburn dijo: «Tiene usted razón. Ellos pagan impuestos». Las ventajas fiscales son una cosa. Los certificados de necesidad, las listas negras de las compañías de seguros, la prohibición de los centros propiedad de médicos por la Ley de Atención Inasequible: son sólo algunos ejemplos del poder concedido a los vendedores por los concubinos legislativos, siempre a expensas del comprador.
Este cambio de poder lleva tanto tiempo entre nosotros que incluso los que se declaran partidarios del libre mercado pueden verse arrastrados. He aquí un comentario en el sitio web mises.org en respuesta a un artículo muy positivo sobre la experiencia de un paciente en el Centro de Cirugía de Oklahoma. Este comentario es un tributo al éxito de la campaña de propaganda de los hospitales:
Interesante artículo, pero un ejemplo tan simple de cirugías que eran predecibles y salieron según lo previsto. La atención médica puede ser mucho más complicada. A veces un cirujano descubre que la cirugía es mucho más difícil de lo esperado una vez que ha comenzado. Las complicaciones después de la cirugía pueden prolongar la estancia en el hospital o enviar al paciente de nuevo al hospital, como le ocurrió a mi marido. Las personas se recuperan a ritmos diferentes que probablemente no se pueden predecir. Mi operación de neurología de hace años se retrasó seis horas porque la operación anterior resultó ser mucho más dura de lo esperado. Si uno se somete a revisiones periódicas, no hay forma de anticipar qué pruebas de laboratorio puede querer el médico y a dónde puede llevar eso, lo que afecta al coste.
Ah. El pobre hospital, sufriendo con tanta incertidumbre. El autor de este comentario no es el único que ha sucumbido a la supuesta situación del vendedor, descontando el papel del comprador.
«¿En qué otro sector los problemas del vendedor son el problema del comprador?», se pregunta Jay Kempton.
¿Cómo es posible que los artesanos y otras personas del mercado ofrezcan presupuestos con la incertidumbre a la que se enfrentan? Hace muchos años, pedí una oferta a un carpintero para construir una terraza en mi patio. Tomó algunas medidas, preguntó qué tipo de madera tenía en mente y me hizo una oferta. Tuvo algunas dificultades para colocar los postes debido a una formación rocosa que había debajo de la superficie, pero no era su primera vez, y había hecho una previsión para ello. Las dificultades que había encontrado en el pasado estaban incluidas en su margen. Si estas dificultades no se materializaban, era más rentable. Si lo hacían, tenía un margen. Un margen basado en la idea de una curva de campana no es tan difícil y es exactamente como se construyen nuestros precios en el Centro de Cirugía de Oklahoma. ¿Por qué los hospitales están exentos de esta disciplina? ¿Por qué la incertidumbre que toda otra industria debe soportar es intolerable en la industria médica? O, en lo que respecta a nuestro mensaje de hoy, ¿por qué las dificultades del vendedor tienen algún interés para el comprador o el público en general?
¿Cómo puede cambiar esto? Esto cambiará cuando el comprador médico, como cualquier otro consumidor, reclame realmente el lugar que le corresponde y vote con los pies cuando sea tratado con desprecio. Los ejecutivos de los hospitales no se preocupan por los compradores con opciones. No pueden concebir la idea de que exista la posibilidad de elegir en una industria dedicada a limitar la elección. Con la cabeza en la arena, ebrios de arrogancia, ha llegado el momento de que los compradores, especialmente los de autofinanciación, actúen. Pueden empezar por comprender y aceptar el lugar que les corresponde y, por tanto, el poder que ejercen, y luego actuar con confianza. Como ha dicho Matt Ohrt, «dejen de alimentar a la bestia» y exijan a los vendedores que se adapten a sus preferencias. A medida que se extiende la conciencia de nuestro movimiento de libre mercado, es inevitable el cambio de poder hacia el consumidor, un cambio que ya es cada vez más visible.
El eterno desafío del gobierno ha sido el sometimiento de la mayoría por parte de unos pocos, ya que si los pocos despiertan a las innumerables estafas del gobierno, la masa del pueblo se volverá inmanejable e ingobernable. Se rebelarán. El reto del complejo de la industria médica también ha sido el sometimiento de los muchos por los pocos. El sistema sanitario de este país no es un desastre para todos, después de todo. Es una orgía de robo de los muchos por los pocos. Los gobiernos y este cártel médico utilizan los mismos métodos para mantener el control, utilizando el miedo, principalmente. El miedo, junto con la colocación intencionada del vendedor en ventaja, y por lo tanto colocando al consumidor y al paciente en desventaja, ha evitado que las masas se levanten. Hasta ahora. La revolución ha comenzado, y el molde tradicional se está desmoronando. La nación de la sanidad alternativa está a la vista. Ha llegado la hora del consumidor médico seguro de sí mismo, y también ha llegado la hora de que los abusadores de precios y el resto de los bandidos teman a un comprador exigente y en la empresa reconozcan al cliente como capitán, como hizo Mises.
Este artículo es un extracto de una charla pronunciada a principios de este mes en la conferencia anual de la Asociación Médica de Mercado Libre.
