El problema de la sanidad
Ninguna parte de la economía parece más enrevesada que el sector de la atención sanitaria. Esta comprende una enorme variedad de servicios y Procedimientos y normalmente se incluye en un marco legal complejo, influido por poderosos grupos de interés y monopolios estatales. La experiencia médica, obtenida a través de años educación y formación, aparentemente invalida la elección del consumidor. Las complejidades de los desórdenes de salud y su terminología aumentan Esta falta de conocimiento para que el individuo en tienda y tome decisiones de forma autónoma.
Por otro lado, también las emociones intensas actúan como fuerza motriz. El temor a sufrir y a una atención inaccesible llevan a una demanda de seguridad en manos de los expertos que idealmente actuarán siguiendo una ética médica. Probablemente sea nuestro temor más profundo como humanos enfermar y no recibir atención, deteriorarse, afrontar la pérdida de empleo o incluso la exclusión social. Y por supuesto, ante el sufrimiento uno no quiere estar a merced de expertos con ánimo de lucro. Finalmente, los economistas neoclásicos utilizaron los argumentos del fallo del mercado (asimetría de formación, incertidumbre de resultados, el problema del agente principal, riesgo moral, etc.) para afirmar que la atención sanitaria es inapropiada para los mercados. A esto le siguieron pronto las demandas de controles públicos.
Una breve historia de la atención sanitaria suiza
Y eso ha pasado también en Suiza. A finales del siglo XIX, demandas de responsabilidad sobre accidentes relacionados con el trabajo generaron la demanda de un seguro obligatorio. La introducción simultánea del seguro sanitario y de accidentes en su gran vecino Alemania (bajo el canciller Bismark) en 1884 sirvió como modelo para sindicatos y organizaciones empresariales. En 1914, un referéndum popular llevó a la introducción del seguro obligatorio de accidentes para ciertos sectores. Además, las aseguradoras de salud se pusieron bajo supervisión federal y a los 26 cantones (o estados federados) del país se les dio autoridad para subvencionar y organiza instituciones de atención sanitaria. Sin embargo, aparte de los subsidios, el gobierno tenía poco que decir en atención sanitaria. De hecho, aparecieron 26 sistemas distintos de atención sanitaria. A lo largo del siglo XX varios referéndums de los socialdemócratas fueron derrotados por una mentalidad liberal tradicional, pero evanescente. El gobierno del país, el Consejo Federal, normalmente defendía la responsabilidad individual y la competencia como sellos distintivos de este sector. Finalmente, en 1994, bajo la presión de los costes y primas en constante crecimiento, una mínima mayoría de votantes (51,8%) aprobó una ley nueva, más colectivista e intervencionista, llevando a una típica “tragedia de los comunes” al mutualizar políticamente la mayoría de los gastos de atención sanitaria. Fue el punto de inflexión de la atención sanitaria suiza. La nueva legislación incluía seguros sanitarios obligatorios (antes el 97% con trataba voluntariamente seguros de salud), primas iguales por cabeza, con subvenciones para las familias de rentas bajas, la libre elección de un proveedor de seguro sanitario y un plan de tarifas nacionales de servicio (llamado el “Tarmed”). El paquete básico obligatorio de seguro se determinaba políticamente y solo estaba limitado por una cláusula que indicaba que los servicios médicos debían ser “eficaces, económicos y apropiados”.
La nueva ley: Calculando las tarifas de la atención sanitaria
Llevó casi diez años desarrollar el introducir el Tarmed en 2004, que comprendía unas 4.500 “posiciones” codificadas, definidas por tiempo o procedimiento, para todo tipo de servicios ambulatorios.1 A partir de entonces, este plan definía qué servicios eran rentables y cuáles no. Determinaban los procesos del trabajo diario sobre la base del reembolso del seguro y por tanto condicionaban a sus usuarios. Perjudicaba la innovación al mirar hacia atrás y a la eficiencia por la necesidad de facturar tiempo. Solo dos estrategias llevarían a una renta creciente, la expansión de la cantidad de servicio y/o centrarse en las tarifas más rentables. Pero, por supuesto, se supone que los médicos no actúan en busca de lucro. En la vida real, entre ciertos profesionales sanitarios, se burlaban del Tarmed llamándolo una “tienda de autoservicio” para ganancias, limitada solo por la creación de barreras de entrada, como las etiquetas de certificación y calidad. Este plan también atrajo la atención más allá de sus fronteras. De 2003 a 2015, el número de doctores en ejercicio por cada 1.000 habitantes creció de 3,7 a 4,2 (la media de la OCDE es de 3,3) con una parte creciente de ellos (el 32,9% en 2016) formados en el extranjero. Como la facturación es complicada y en parte se paga directamente por las aseguradoras, hay poco control por parte del paciente. Un creciente control por parte del tercero pagador fue la respuesta, alineada con sus propios intereses.
Dadas las imperfecciones del Tarmed, como los costes cambiantes de las infraestructuras, el progreso tecnológico y los incentivos inapropiados, todos pasaron a tener claro a lo largo del tiempo que se necesitaba una adaptación. No es sorprendente que varios intentos de revisión fracasaran debido a que los grupos de interés que estaban negociando (la asociación médica, las aseguradoras y los hospitales) no podían ponerse de acuerdo. ¡Qué sorpresa! Entretanto, las primas de seguro aumentaban anualmente un 4% de media y aproximadamente un tercio de los residentes suizos reciben ahora subvenciones para pagar dichas primas.
La propuesta más reciente de revisión en 2016, elaborada por un grupo de unos 150 “expertos” fue rechaza en votación por la asociación médica y llevó a la intervención del Consejo Federal para imponer una serie de correcciones. Así se llegó a una completa centralización. A partir del año siguiente, por ejemplo, las operaciones de cataratas generarán un 44% menos de ingresos, los stents cardiacos un 25% menos y una consulta con el médico de cabecera un 4,8% más.
La idea de precios administrados centralizadamente, basada e el teoría del coste del valor sigue prevaleciendo en las mentes de la mayoría de la gente.
Votemos una atención alternativa
Otro movimiento único suizo se produjo en 2009 cuando se aprobó un referéndum sobre la inclusión de atención alternativa (acupuntura, medicina antroposófica, fitoterapia, homeopatía) en la cobertura básica del seguro. Un médico de familia con un grado en una de estas terapias podía tener ahora sus tratamientos cubiertos por el seguro básico. En otras palabras, siendo un médico certificado, se puede tratar la “energía vital” de cualquiera con agujas o globuli, financiado por el colectivo. Como ejemplo de la vida real, el otro día hablaba con una joven médico alemán que me explicaba que su motivo para mudarse a Suiza era exactamente ese. Facturar seguro básico con acupuntura. A ella le parecía inmoral que en Alemania solo los seguros privados cubrieran la acupuntura. Todos deberían tener ese privilegio de atención sanitaria, en línea con la tradición de Bismarck.
El estado actual: “Fracaso del sistema”
Las discusiones actuales entre los grupos de interés son principalmente en torno a cómo ajustar el sistema, en otras palabras, corregir el “fracaso del sistema” de arriba abajo. Por ejemplo, sobre qué sistema de pago es mejor, tarifa por servicio, pago por cabeza, presupuesto global o grupos relacionados con el diagnóstico. Pacientes y contribuyentes quedan fuera de esta discusión. Las reclamaciones de más competencia han llevado a un sistema “regulado”, pero muy distorsionado. Solo es privado en el sentido de que el lado de la oferta (hospitales, profesionales de la medicina, aseguradoras) puede ser de propiedad privada. Pero el ofertante compite por unas tarifas administradas centralizadamente bajo un estrecho corsé regulatorio, impuesto por el gobierno, el derecho federal y la asociación médica suiza. Las empresas de seguros se han convertido en simples instituciones para repartirse los costes.
La medicina socializada crea derechos
Por desgracia, el término “económico” fue secuestrado con éxito por economistas neoclásicos y políticos. La naturaleza de la economía de la salud es una de medir resultados sanitarios y calcular con precios fijos. Hasta hora, nadie se atreve a cuestionar sus fundamentos, que son el dogma del “fallo del mercado” para esta enorme multitud de servicios. Tristemente, los profesionales de la salud habitualmente se resisten a las discusiones económicas. Junto con éticos y sociólogos, igualan economía con ansia de lucro, explotación y una amenaza a la profesión médica y la autonomía ética. ¿Pero no tienen ellos mismos intereses a costa de las primas de los seguros cautivos y los contribuyentes? De hecho, los derechos en ambos bandos entran en conflicto entre sí. El seguro obligatorio creó un derecho a atención, el progreso científico creó un derecho a ser curado. Las asociaciones médicas crearon un derecho a un monopolio en la provisión de atención sanitaria. Y finalmente, la larga y ardua formación médica creó un derecho a un estatus de experto y una renta apropiada.
El colmo del absurdo se alcanza con el hecho de que no existe realmente el “sector” de la atención sanitaria. Igual que el concepto de nación, solo existe en nuestras mentes. Está constituido por innumerables decisiones individuales dirigidas por incentivos y la subjetividad intrínseca de la medicina y el propio concepto de salud.
Diagnosticando las causas
¿Cómo podemos resolver este rompecabezas? Podríamos tener que explicar las cosas al revés y preguntarnos dónde empezó este lío, aunque se basare n buenas intenciones.
Para eso es necesario cuestionar primero el dogma del fracaso del mercado, l concepto académico de medicina y las asociaciones médicas monopolistas, así como la idea de un tercero pagano para todos los servicios, lo que no es un seguro real, sino un politizado “bufet con todo incluido” una vez se ha pagado la entrada.
- 1En la ley, cada servicio o procedimiento tiene una “posición” igual a un número o código.
