Ante la enfermedad y el sufrimiento, los mercados privados de servicios de salud supuestamente fracasan. Desde los años sesenta, los economistas neoclásicos han legitimado la regulación y la colectivización de este sector bajo el término de «fallo de mercado». Este supuesto constituye el fundamento de la disciplina de la economía de la salud y su intento de sustituir el mercado fallido mediante la econometría. Además de los principios éticos generalizados, como la igualdad de acceso y la solidaridad, la economía de la salud legitima la intervención estatal colectivista para el desarrollo, el mantenimiento y la regulación de los sistemas nacionales de salud. La amenaza del fracaso del gobierno debe evitarse mediante intervenciones de política sanitaria, y se supone que los modelos económicos de salud y la investigación (investigación de servicios de salud, estudios econométricos de costo-beneficio, etc.) deben informar estas intervenciones. Los economistas de la salud — los llamados ingenieros sociales — en línea con los políticos, tienen como objetivo la gestión tecnocrática de los sistemas de salud y el discurso político asociado. Las consecuencias son de gran alcance: el seguro obligatorio, el control de precios y la financiación de todos los servicios por parte de terceros terminan por transformar todo el sector en una forma burocrática de economía.
Características del sector de la asistencia médica
Los sistemas de asistencia médica son de escala masiva. Su desarrollo es impredecible y su complejidad inmanejable. El abandono de los mecanismos de mercado para la formación de precios conduce inevitablemente a incentivos equivocados, estructuras rígidas y burocratización. En lugar del orden espontáneo del mercado, surge una red caótica de afirmaciones y contrapartidas poco claras. La financiación colectivista conlleva un riesgo moral y un aumento de los costes, seguido de intentos de control centralistas, como el aumento de la regulación y el racionamiento arbitrario. La investigación económica en salud tiene como objetivo la política de asistencia médica (es decir, los políticos) y deja un amplio margen para los grupos de interés especiales. Los intentos de control político adquieren inevitablemente características económicas planificadas. Dependiendo del sistema, el papel del mercado se mantiene en la forma residual de la llamada competencia regulada. Sin embargo, la competencia regulada no se basa en la voluntad de pago de los pacientes, sino en los diagnósticos (grupos relacionados con el diagnóstico) y en los honorarios controlados por el precio, que deben ser financiados por terceras partes financieras (es decir, por el colectivo). A medida que el número de proveedores aumenta, una expansión de volumen y un enfoque en las tarifas de servicios lucrativos resultan inevitablemente de esta competencia distorsionada.
El discurso sobre el rescate del sistema llevado a cabo por los grupos de interés generalmente termina de manera improductiva. Ni los médicos, ni las aseguradoras, ni el público en general tienen interés en desviarse voluntariamente de sus derechos. Lamentablemente, el alcance de los «servicios sanitarios» sigue sin estar claro. El concepto de enfermedad en sí mismo rara vez se define. Además, la medicina académica con su comprensión biopsicosocial de la enfermedad contribuye poco a esta aclaración, ya que sigue siendo vaga en cuanto a su aplicación y no incorpora una dimensión económica. Sin embargo, las discusiones políticas se basan en una aguda distinción entre la salud y la enfermedad, lo cual es conveniente. Si se presenta un diagnóstico, se legitima un tratamiento llamado efectivo, expedito y económico. De este modo, la discusión está moldeada por un pensamiento de todo o nada, con el diagnóstico como clara señal. Los economistas prefieren citar ejemplos de intervenciones reparadoras sencillas como las operaciones electivas (histerectomía, cirugía de cataratas), las enfermedades raras («enfermedad huérfana») y los precios excesivamente altos de los medicamentos. Los expertos en salud pública se remiten a datos métricos aproximados, como las encuestas de mortalidad y satisfacción, para medir y legitimar el sistema masivo. Lamentablemente, se pierde la visión de los problemas reales: una actitud de derecho a algo que sigue siendo vago, junto con el problema de que la medicina como tal no es una ciencia exacta.
¿Qué son los «servicios de asistencia médica»?
Los servicios de asistencia médica son bienes y servicios heterogéneos que están disponibles en diferentes cantidades, calidades y combinaciones. No son homogéneos, y nadie consume los servicios de salud en sí. Por otra parte, existe una variedad igualmente grande de proveedores, cuya única característica común es un certificado de una universidad y una asociación médica profesional, ambas organizaciones monopólicas. Los médicos son todo menos uniformes. Sólo hay que mirar la creciente gama de disciplinas especializadas, subdisciplinas y certificados de interés especial. Lo que constituye un «doctor» no es el resultado de procesos de mercado, sino una cuestión de certificación académica y profesional, generalmente por monopolios de licencias. Además, la jerga médica y una organización de tipo gremial («medicina organizada») oscurecen los antecedentes y las condiciones reales de estos servicios. Dado que los servicios de salud ya están en manos de la medicina organizada, el mercado es propenso a fracasar.
En lugar de ocuparse de la regulación y del derecho de acceso igualitario a este concepto en su conjunto, sería mejor centrarse en los servicios y necesidades específicas. ¿Tienen en realidad en común servicios tan diversos como el enjuague de oídos, el trasplante de riñón y la psicoterapia que requieren una regulación y financiación colectivas? ¿Están conectados en absoluto, a pesar de su apropiación por parte de la medicina organizada? Una generalización de estos servicios tan diversos bajo el disfraz de «fallo de mercado» no es de gran ayuda. Después de todo, el término «servicio de asistencia médica» sigue siendo vago y se refiere a una variedad de servicios y productos completamente diferentes que dependen de diferentes tipos de conocimiento y grados de habilidad.
La doctrina del «fracaso del mercado»
El economista estadounidense Kenneth Arrow describió por primera vez el fracaso del mercado en relación con la atención médica en 1963.1 El propio Arrow fue un representante y cofundador de la llamada economía del bienestar y la teoría del equilibrio. La teoría del equilibrio se basa en el modelo de un mercado ideal, que puede funcionar de manera óptima y eficiente sólo si se dan ciertas condiciones. Las condiciones requeridas incluyen la existencia de información perfecta relevante para la toma de decisiones (calidad y precio), bienes homogéneos, soberanía del consumidor, falta de externalidades y acceso al libre mercado. Si se cumplen estas condiciones, el mercado será completamente competitivo, con la oferta y la demanda alcanzando un equilibrio competitivo. Es un modelo que se basa en derivaciones matemáticas y no deja espacio para el proceso de mercado dinámico, incierto y, en última instancia, empresarial. Si no se dan estas condiciones, se produce una «falla del mercado», y esto supuestamente legítima la intervención del Estado.
Según Arrow y la actual teoría económica de la salud, no se dan las condiciones del mercado ideal para los servicios médicos y los seguros médicos. Las incertidumbres, las asimetrías de información y la regulación del lado de la oferta son demasiado grandes. Algunas de las fuentes específicas de estas características se enumeran aquí para una mejor comprensión.
Incertidumbre respecto a:
- inicio de la enfermedad (coincidencia) y eficacia del tratamiento
- calidad de diagnóstico
- necesidad de servicios médicos; los pacientes no pueden saber lo que necesitan
- alcance de los costes
- las consecuencias de la enfermedad, incluido el deterioro de la integridad personal del afectado y la posible pérdida de su soberanía en la toma de decisiones y de sus oportunidades de ingresos
Asimetría de información:
- la ventaja del doctor en conocimiento y experiencia
El comportamiento esperado del médico se ve afectado por:
- Relación agente-principal: el médico aconseja al paciente y así influye en la demanda
- Desviación del interés propio y del ánimo de lucro hacia la orientación colectiva
- tratamiento en base a parámetros objetivos
- Elemento de confianza y relación; no es posible realizar una prueba de rendimiento.
Regulación del lado de la oferta:
- licencias de universidades y asociaciones médicas profesionales
Una respuesta austriaca: del modelo a la realidad
Los modelos son siempre simplificaciones abstractas de la realidad. Científicamente esto puede ser legítimo. Sin embargo, el beneficio para el mundo real es la cuestión más relevante. El modelo de equilibrio se basa en ecuaciones matemáticas y no tiene en cuenta las complejidades del comportamiento humano y las limitaciones ambientales. De igual manera, se descarta al empresario como actor en la superación de estos obstáculos.
En realidad, los mercados nunca son perfectos, sino que están en un proceso de búsqueda de lo óptimo. El equilibrio es un estado, pero el mercado es un proceso. La pregunta es más bien: ¿es mejor la ausencia de un mercado, es decir, un sistema sanitario organizado por el Estado, que un mercado con incertidumbres? Una respuesta de todo o nada con respecto a la comercialización de todos los servicios de salud no es de mucha ayuda. Además, es comprensible cuestionar la comerciabilidad en un estado de alta regulación del lado de la oferta, pero esto último es una consecuencia de una intervención previa y no una causa de fracaso del mercado.
La incertidumbre y la asimetría de la información
Las incertidumbres y las asimetrías de información se dan en los mercados. Los abogados, los asesores financieros y los asesores de carrera operan con incertidumbres y asimetrías de información. El cliente se dirige a ellos por falta de conocimiento y experiencia. En el caso de una información y certeza perfectas, tales asesores — así como el médico — no serían necesarios. Para evitar el abuso de poder por el gradiente de competencia, los mercados privados permiten la mediación a través de la obtención de segundas opiniones, la disponibilidad de información de organizaciones de protección al consumidor y agencias de calificación, o a través de garantías. En las profesiones que dependen de la confianza, la reputación sigue desempeñando un papel central. Las incertidumbres sólo se convierten en un problema cuando conllevan altos costes, los llamados catastróficos. Tales catástrofes no pueden predecirse para el individuo, pero en un gran conjunto, pueden predecirse estadísticamente, lo que constituye la base del seguro.
La compra de servicios médicos con incertidumbre y asimetría de información está mal vista. Se supone que el paciente es incompetente para tomar decisiones en ese estado. Aún así, los médicos utilizan enfoques estandarizados comparables para diagnosticar y tratar las enfermedades. Por lo tanto, los costos son algo comparables. Lo que un paciente necesita está sujeto, en cierta medida, a un proceso de aprendizaje similar al que se produce con las otras compras. La soberanía del consumidor requiere experiencia. Por otro lado, un médico que abusa de su competencia puede poner en riesgo su reputación. Con la amplia información disponible hoy en día, se ha hecho posible comparar los costos de diagnóstico y terapia para casos moderados de enfermedad. ¿Es impensable privatizar tratamientos como la deficiencia de hierro, el tratamiento de heridas, el asma o los resfriados? Especialmente con condiciones recurrentes, es difícil desaprobar un enfoque responsable de los servicios privados de diagnóstico. La integración de todos los servicios de salud en un sistema de salud financiado por terceros con manejo exclusivo por médicos altamente especializados — la formación médica toma por lo menos doce años en Suiza — impone un estándar de calidad que probablemente es más lujoso que el que un consumidor consciente de los costos optaría voluntariamente.
Arrow describió acertadamente elementos clave de la medicina aplicada pero, como con la idea de un mercado perfecto, la lógica que utiliza tiende a pensar en todo o nada: para cada forma de consulta médica hay tal gradiente de conocimiento, habilidad y vulnerabilidad que el paciente siempre parece estar a merced del médico. Por lo tanto, el paciente siempre es incapaz, nunca puede juzgar y siempre está en riesgo debido a la enfermedad. Aparentemente, no está en condiciones de adquirir conocimientos y experiencia y aprender a tomar decisiones independientes. Por otra parte, se atribuye al médico una competencia médica estandarizada. Pero en realidad tampoco hay una constante en eso. Aparte de situaciones agudas y distintas, los estilos de tratamiento pueden variar mucho. La variedad de certificados médicos de interés especial es prueba de ello. Asimismo, el abandono del afán de lucro es una concepción ideal-típica, que no es duradera en la realidad.
Además, las enfermedades no siempre son coincidentes. Una gran parte de las enfermedades crónicas se debe a un comportamiento desfavorable. Alrededor del 80 por ciento de los costes sanitarios directos en Suiza están causados por enfermedades no transmisibles (ENT, enfermedades cardiovasculares, diabéticos, cáncer y enfermedades respiratorias y musculoesqueléticas). Los cálculos sugieren que más de la mitad de las enfermedades no transmisibles podrían evitarse o al menos retrasarse con un estilo de vida saludable. Por lo tanto, los enfermos crónicos contribuyen en parte a sus enfermedades. No son sólo víctimas de la casualidad. Por lo tanto, la compensación en estos casos es siempre individual, (por ejemplo, ¿cambio de estilo de vida o medicamento financiado por el seguro?) Además, el cuidado de la salud puede causar oportunismo de la enfermedad o «ganancia mórbida», en la cual las personas se identifican con la enfermedad y evitan responsabilidades. En estos casos, los tratamientos tienen incluso un efecto promotor de la enfermedad.
¿Preferirían los pacientes buscar el empoderamiento cuando están predispuestos por el riesgo moral relacionado con el seguro o en un mercado libre? La alfabetización en salud es la elección del individuo. Al fin y al cabo, es el experto en su percepción y comportamiento, y en este sentido muestra una información asimétrica con respecto al médico.
Las características de la toma de decisiones inequívocamente limitada se aplican predominantemente en las enfermedades agudas y en las enfermedades mentales graves con un alto grado de urgencia. Desafortunadamente, la teoría económica de la salud utiliza estos casos bastante extremos y los extrapola para analizar todos los servicios de salud. Así, los pacientes tienen la impresión de que no pueden convertirse en dueños de su salud. Esto es trágico, ya que tienen toda una vida para aprender y buscar las mejores opciones en lugar de convertirse en sujetos de impotencia aprendida, guiados por el estado de bienestar y la medicina organizada.
El comportamiento del médico
El problema de la incertidumbre en cuanto a la aparición de la enfermedad y la eficacia de las terapias es una realidad. La soberanía limitada en la toma de decisiones y la vulnerabilidad personal caracterizan al paciente. Tratar con esto es característico de la profesión médica. De esta manera, el médico aconseja al paciente en su interés (relación «agente-principal») y se adhiere a una ética médica específica de la profesión en su propio interés. Esto es precisamente lo que lo distingue de un vendedor y tiene como objetivo evitar el abuso de poder.
Sin embargo, el otorgamiento de licencias estatales a la profesión médica ha hecho innecesaria tal distinción. La confianza ya no surge de una acción ética y, por lo tanto, económicamente apropiada, sino del examen estatal aprobado y de la posterior certificación profesional. El certificado subvencionado por el Estado es, por lo tanto, un símbolo de reputación. La excesiva duración de la formación prescrita por el Estado y las asociaciones profesionales crea la impresión de una competencia inalcanzable a los ojos del paciente.
La eliminación de la diferenciación de precios mediante controles de precios generalizados disocia la calidad de los precios. Independientemente de la voluntad de pago de los pacientes, los precios siempre cederán el paso a la más alta calidad, por ejemplo, la certificación de especialistas y académicos. Por lo tanto, la competencia se produce sólo a nivel de calidad e inevitablemente se mueve hacia una mayor especialización. Cuantas más pruebas de certificación, mayor será la calidad. Así pues, la brecha entre el médico y el paciente sigue ampliándose. Sin embargo, para el paciente, el significado de los certificados no está claro y el sistema de certificación en sí mismo sigue siendo opaco, como lo es para muchos médicos.
Dado que el médico, como persona de confianza, se preocupa por su reputación, apenas tiene incentivos para abusar de su poder. Pero si se aísla de la voluntad de pago del paciente y se convierte en un monopolio a través de grandes barreras de entrada (como las licencias obligatorias) o contratos de seguro, el paciente está realmente a su merced. Si el médico realiza principalmente servicios técnicos financiados por el seguro de salud, como lo hacen los radiólogos, el paciente y la sociedad están a su merced. El abuso de poder se perfecciona.
Por lo tanto, el examen estatal se ha convertido en una barrera de entrada única para el monopolio y el prestigio médico. La tentación del prestigio médico, la posición de monopolio y la garantía de ingresos se refleja en el número cada vez mayor de médicos. Ya no es el mérito del paciente lo que cuenta. No. Mediante la regulación de precios y servicios, la medicina se separó de los logros misericordiosos. Sólo queda el derecho a preservar los derechos adquiridos. Aunque el progreso técnico ha reducido las incertidumbres, por ejemplo, en forma de técnicas de diagnóstico más precisas, los exámenes técnicos han permanecido en manos de los médicos. Nunca se ha cuestionado hasta qué punto un médico que sólo realiza exámenes técnicos sigue siendo médico. En consecuencia, dado que los procedimientos técnicos no son propiedad de la medicina organizada, pueden ser objeto de un proceso de mercantilización que conduzca a una mayor productividad y a precios más bajos. Por ejemplo, la prueba de alergia no es un servicio médico, sino un procedimiento técnico separado de la consulta de un médico.
Conclusión
La idea del fracaso del mercado se origina en un modelo económico muy abstracto. La discrepancia entre el modelo y el mundo real es demasiado grande para permitir que los mercados funcionen. Las suposiciones que contiene terminan negando la comerciabilidad de todos los servicios de salud en la práctica. ¿Pero no es esta discrepancia más un problema del modelo que del mundo real?
Al examinar más de cerca las suposiciones específicas de la teoría del fracaso del mercado, encontramos errores como el pensamiento de todo o nada, la generalización excesiva, la vaguedad y la confusión de causa y efecto, como en la regulación de la oferta. Si miramos más allá de la medicina socializada, encontramos que el modelo neoclásico de mercado no es muy útil en la vida real, ya que la burocratización de todos los servicios de salud conduce a un sistema lento, rígido y masivo, que no puede adaptarse a las necesidades del paciente y se convierte en objeto de abuso por parte de grupos de interés especial. Además, la adhesión a los monopolios de licencia subvencionados por el Estado y la estructura gremial de la medicina organizada cementan las dependencias de los pacientes y las capitalizan de manera desfavorable.
La omisión de la doctrina de los fallos del mercado y la preservación de los derechos adquiridos nos lleva a la cuestión de qué servicios son comercializables y cómo y dónde es apropiado el bienestar social. La madurez del paciente y su capacidad para juzgar y asumir responsabilidades desempeñarán un papel más importante. En última instancia, esta evaluación es una tarea central para los médicos. Por ejemplo, un paciente psicótico no puede elegir lo mejor para él. Por lo tanto, no es posible dar una respuesta definitiva a la cuestión de la comerciabilidad. Desde el punto de vista praxeológico, la salud es un objetivo deseable y un proceso de aprendizaje constante. El reto, por lo tanto, es siempre cómo empoderar al paciente y conceptualizar la medicina fuera de la estructura de la medicina organizada.
- 1Kenneth Arrow, «Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care», American Economic Review 54, no. (diciembre de 1963): 941-73, https://web.stanford.edu/~jay/health_class/Readings/Lecture01/arrow.pdf).
