En 2008, el Estado de Oregón llevó a cabo sin querer un experimento aleatorio de seguro médico. Decidieron que tenían el dinero justo en su presupuesto anual para dar cobertura de Medicaid a diez mil ciudadanos más elegidos al azar mediante un sorteo. Aunque no mejoraron los resultados sanitarios, los ingresos hospitalarios aumentaron un 30%, las consultas externas un 35% y las visitas a urgencias un 40%. El experimento costó mucho dinero —un 36% más— sin ningún beneficio tangible.
Sorprendentemente, no existe una relación estrecha entre el gasto sanitario y los resultados en materia de salud. América gasta casi 4 billones de dólares al año en sanidad, aproximadamente el doble de lo que gastan per cápita la mayoría de los demás países desarrollados, y aproximadamente la mitad se financia con los impuestos. Con sólo el 4% de la población mundial, los EEUU consume la mitad de los productos farmacéuticos del mundo. Si la respuesta fuera más atención sanitaria, los EEUU sería el país más sano del planeta. Sin embargo, mientras que el gasto sanitario per cápita de Japón y Singapur es sólo una fracción del de los EEUU, los japoneses y singapurenses viven más de cinco años más que los americanos.
El exceso de gasto sanitario en los EEUU se destina sobre todo a tratamientos excesivamente caros, ineficaces e innecesarios. Se suele suponer que más atención es más cuidados, pero la realidad se hace eco de la inquietante perspicacia que Ivan Illich expuso en las páginas iniciales de su libro de 1970 Deschooling Society (Desescolarizar la sociedad), en el que deconstruía el ethos burocrático. Señalaba que los burócratas
confunden proceso y sustancia. Una vez que éstos se difuminan, se asume una nueva lógica: cuanto más tratamiento haya, mejores serán los resultados; o la escalada conduce al éxito. De este modo, se «educa» al alumno para que confunda la enseñanza con el aprendizaje, el ascenso de curso con la educación, el diploma con la competencia y la fluidez con la capacidad de decir algo nuevo. . . . . El tratamiento médico se confunde con la asistencia sanitaria, el trabajo social con la mejora de la vida comunitaria, la protección policial con la seguridad, el aplomo militar con la seguridad nacional, la carrera de ratas con el trabajo productivo.
En realidad, el agua potable, los alimentos nutritivos, la seguridad en el lugar de trabajo, las condiciones de vida higiénicas, el empleo y una red social de apoyo tienen un efecto mayor en los resultados sanitarios que el acceso a la atención sanitaria. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades nos dijeron en 1999 que, aunque «la esperanza media de vida de las personas en los Estados Unidos se ha alargado en más de 30 años» desde 1900, «25 años de esta ganancia son atribuibles a los avances en salud pública» más que a la medicina. En 2000, la prestigiosa revista Pediatrics publicó un exhaustivo estudio que atribuía el descenso del 90% en la mortalidad por enfermedades infecciosas a las mejoras en las condiciones sanitarias y la nutrición, más que a los tratamientos médicos. El agua potable más limpia fue responsable de casi la mitad de la reducción de la mortalidad total y de casi dos tercios de la reducción de la mortalidad infantil en el siglo XX.
La prolongación de la vida y la mejora de la salud, dondequiera que aún se disfruten —puesto que la esperanza de vida ha descendido desde 2014 y las enfermedades crónicas son más frecuentes que nunca— se deben en gran medida a una mejor nutrición e higiene, viviendas ventiladas, calefacción interior, recogida de basuras, sistemas de alcantarillado sanitario y agua y alimentos más limpios. En el siglo XIX, las condiciones de vivienda y de trabajo de la población mejoraron espectacularmente. La mayoría de las comodidades básicas que hoy damos por sentadas, como los retretes interiores con cisterna y el agua corriente limpia, no estaban muy extendidas en la primera mitad del siglo XX. Antes del motor de combustión interna, las calles de las ciudades estaban llenas de estiércol de caballo. La gente vivía en habitaciones compartiendo enfermedades. El espacio vital medio por persona en América se duplicó entre 1973 y 2014, un cambio muy reciente.
Los pobres suelen tener peores resultados sanitarios que los ricos, y la asistencia sanitaria que consumen los pobres corre en gran medida a cargo del contribuyente. Así que, incluso desde la perspectiva estatista del «asistencialismo», si alguien que entrara en el gobierno realmente quisiera hacer algo para mejorar la salud y la longevidad, podría redirigir un porcentaje de las enormes sumas despilfarradas en Medicaid hacia la mejora de la calidad de la vivienda en las zonas donde las condiciones de vida son peores y los resultados sanitarios más pobres.
Hay que ir a por lo fácil, como eliminar el moho de los apartamentos. El programa se amortizaría con creces con el descenso de las visitas sanitarias. Vaya a los lugares con la peor calidad del agua y mejórela. Vaya a los lugares donde el aire está sucio y límpielo, o litigue contra los contaminadores. Den a conocer los efectos de herbicidas venenosos como el Roundup en el microbioma. Mejorar la calidad del suelo para que la gente tenga acceso a productos más nutritivos. Cada dólar gastado se traduciría probablemente en varios dólares ahorrados por no tener que tratar enfermedades evitables.
El hecho de que esto nunca se proponga indica o bien que soy original en mi genialidad (plausible) y que debería dejar la economía para presentarme a las elecciones, o bien que nuestros supuestos servidores públicos están menos interesados en mejorar la salud de la gente que en inyectar dinero público en manos de sus compinches de la industria médica.
