En los debates sobre la mejora del acceso a los servicios médicos, a menudo se plantea la cuestión del aumento del gasto público, junto con la introducción de nuevas tecnologías o una mayor regulación. Estas y otras propuestas se orientan hacia soluciones públicas como si una alternativa basada en el mercado careciera de todo fundamento. Sin embargo, las soluciones basadas en el mercado no sólo pueden ser un «complemento» de los sistemas públicos, sino que también pueden tener el potencial de utilizarse a una escala aún mayor, para sustituir por completo a los sistemas públicos. Para que esto sea posible, es necesario resolver varios conceptos erróneos sobre los dos sistemas que limitan el debate sobre los posibles cambios y sus efectos.
El sistema público es «gratuito», lo que lo convierte en una mejor opción
A primera vista, el atractivo de la «gratuidad» es tentador. Los servicios médicos relevantes para la salud del paciente parecen estar cubiertos por el seguro público. Sin embargo, no es así. La razón principal es que incluso el seguro gubernamental debe pagarse. Este «pago» es una prima de seguro obligatoria o un impuesto. Los defensores de los sistemas públicos se centran probablemente en el hecho de que el asegurado tiene acceso a una serie de prestaciones. Sin embargo, no pueden negar que los fondos para estas prestaciones los pagan los propios asegurados o contribuyentes. En este caso, se trata más de un pago indirecto (dirigido a un tercero pagador) que de una «gratuidad» total.
Otra cuestión es la importante observación de que la transferencia forzosa de ingresos no es la única forma de «pago». También puede incluir colas (expectativas de tiempo) para obtener servicios, su racionamiento o su disminución de calidad. Todos estos factores resultan a la vez de un estímulo de la demanda no mercantil y de una limitación de la oferta. En lo que respecta al volumen y la asignación de fondos para fines específicos, no son los pacientes quienes toman esas decisiones, sino los políticos. Curiosamente, muchos países han introducido diversas formas de pagos adicionales, como franquicias, copagos o coseguros. Tales modificaciones pretenden reducir la demanda de servicios médicos. Los responsables políticos suelen considerar estos pagos adicionales como medidas de «optimización» o «racionalización», pero en realidad reconocen implícitamente la superioridad de las soluciones de mercado (precios).
Además, cabe mencionar que el propio término «gratuito», a pesar de su popularidad, es bastante desafortunado y puede inducir a error respecto a la idea de la abundancia de servicios médicos. Sería mejor sustituirlo por la expresión «gratuito», más económica. Este procedimiento semántico permitiría prestar atención a la escasez generalizada de la mayoría de los bienes y servicios.
«La sanidad es un derecho, no una mercancía»
Se trata de una frase popular utilizada a menudo en las campañas contra las soluciones de mercado. Esta frase es, en cierto sentido, un derivado del punto anterior: la reticencia a pagar por los servicios médicos se convierte en el llamado derecho a la asistencia sanitaria. De hecho, se da la vuelta al problema porque equivale a obligar a los proveedores y otras entidades a cumplir con el suministro de bienes y servicios a un grupo selecto de beneficiarios.
Mientras tanto, el sistema sanitario basado en el mercado, con su cambiante estructura de financiación del acceso a los servicios médicos, es una respuesta racional para encontrar el equilibrio adecuado entre incertidumbre y riesgo. No todos los sucesos son asegurables o están asegurados. De ahí que los proveedores de seguros privados, además de seguros de enfermedad, también ofrezcan suscripciones médicas o pagos directos. Mientras tanto, la competencia sin trabas mantiene los precios en niveles cada vez más asequibles e impide la creación de monopolios.
Lo más interesante, sin embargo, es el hecho de que las soluciones de mercado consiguen lo que los sistemas públicos no logran: la mencionada «gratuidad», gracias a una red generalizada y descentralizada de instituciones benéficas que no están sujetas a regulaciones de arriba abajo.
Estas soluciones de mercado permiten a la red ayudar a los más necesitados con rapidez y eficacia. En tal caso, la «contribución» de los necesitados es igual a cero. De hecho, sólo las soluciones de mercado basadas en la compasión y los intercambios voluntarios proporcionan un acceso «gratuito» a la asistencia sanitaria.
La población envejece y las personas viven más tiempo con enfermedades crónicas —de ahí la necesidad de seguir desarrollando sistemas públicos.
Es cierto que no hay que subestimar el fenómeno del envejecimiento de la población. Sin embargo, ello no significa que el mercado no pueda tener una parte importante en la oferta de soluciones en este ámbito. De hecho, las personas necesitarán un acceso cada vez mejor a los médicos, los servicios médicos y los medicamentos. Por lo tanto, esta necesidad es una señal clara para que los empresarios aumenten su compromiso con la asistencia sanitaria. Si se eliminaran las restricciones institucionales, sería posible asignar el capital adecuadamente. Permitir la búsqueda de beneficios en este ámbito permitiría crear una red adecuada de proveedores que sustituirían sistemáticamente a las entidades públicas.
En el futuro, por ejemplo, los ciudadanos adquirirán un número creciente de servicios de transmisión multimedia, pero nadie plantea la cuestión de su prestación por entidades públicas. Los sistemas sanitarios no son una excepción. El mercado también presta eficazmente servicios médicos (en la medida de su capacidad) cuando fallan los programas gubernamentales.
Además, la cuestión de las tendencias demográficas negativas se plantea principalmente debido a los crecientes problemas de los sistemas públicos. A menudo, en este contexto, se habla de los nuevos «retos» a los que se enfrentan. Sin embargo, esta cuestión no es más que una semántica ingenua e ilusoria. En el sistema sanitario de mercado, la demografía no importa. Una persona que tiene acceso a una serie de servicios ofrecidos por entidades privadas no depende de la estructura demográfica, sino de su propio ingenio y ahorro o de la ayuda de otros miembros de la población. Gracias a sus ahorros, proporcionan capital a los empresarios, lo que se traduce en una mayor oferta de bienes y servicios en el futuro.
Sin embargo, este no es el caso de los sistemas públicos. El mayor número de participantes jóvenes y sanos de estos regímenes está subvencionado por un menor número de beneficiarios. Parece entonces que tal sistema funciona. Sin embargo, cuando diferentes condiciones (de naturaleza económica, social o cultural) provocan cambios en los factores demográficos, el número de personas en edad de trabajar por beneficiario disminuye, lo que provoca presiones sobre el racionamiento o la introducción de aumentos del gasto público. Por lo tanto, se produce una redistribución creciente de los recursos para el consumo necesario, que va en detrimento del gasto y el ahorro privados, lo que conduce a la acumulación de capital. La sociedad, o al menos una parte de ella, es entonces menos consciente de su propio ingenio y previsión.
De hecho, el envejecimiento de la población en el contexto de los sistemas públicos sólo conduce a un aumento de los impuestos, las «primas» y la restricción del acceso a los servicios, así como a una disminución de la calidad de los mismos. Tal escenario se traduce en una mayor probabilidad de tensiones sociales.
El desarrollo y la implantación de nuevas soluciones tecnológicas mejorarán el funcionamiento de los sistemas públicos
No cabe duda de que las nuevas soluciones tecnológicas repercuten en el sistema sanitario. En este caso, sin embargo, hay que preguntarse: ¿No había «tecnología» en el pasado? Por supuesto que sí. La tecnología, a pesar de los muchos beneficios de su uso en la asistencia sanitaria, no cambiará la naturaleza no mercantil (es decir, ineficiente) de los sistemas públicos.
De hecho, estos sistemas marginan significativamente o desplazan por completo la participación de los pagos directos. Se supone que la sanidad es «gratuita». El papel dominante del tercero pagador significa que los asegurados sólo cubren una parte insignificante del gasto. Por lo tanto, no pueden estimar suficientemente bien el coste real de los servicios médicos (y a menudo es así). Pueden pensar que los servicios son baratos y accesibles.
En estos casos, las condiciones naturales aumentan la demanda de servicios médicos, especialmente los más avanzados tecnológicamente. Esto lleva a que las instituciones gubernamentales adquieran más de estos servicios tecnológicamente avanzados, lo que aumenta sus precios (el racionamiento de tales servicios es una alternativa). Este escenario puede trasladarse fácilmente a servicios más «estándar» como, por ejemplo, una cena en un restaurante. ¿Qué pasaría si un camarero dijera a un cliente que el restaurante u otra persona cubriría el 95% de sus gastos? ¿Y si se informara a todos los comensales de tal posibilidad? ¿Aumentaría la oferta de platos en el menú?
Otra consideración es la imposición de diversas restricciones o normas de calidad por parte de los programas gubernamentales. Para que una nueva tecnología salga al mercado, primero debe pasar por varias etapas, lo que aumenta los costes de su producción. Los productores también pueden esperar precios más altos porque el paciente no paga directamente de su bolsillo. No niego aquí que la tecnología, en general, tenga un impacto positivo en nuestras vidas. Sólo digo que los sistemas públicos limitan los efectos positivos de la tecnología.
Conclusión
La introducción de soluciones basadas en el mercado a mayor escala en el sistema de sanidad requiere un cambio en la percepción del mercado sin trabas no sólo como una especie de «añadido» al sistema público, sino también como una alternativa viable para marginarlo o sustituirlo por completo. Para invertir estas proporciones, las ventajas de este sistema basado en el mercado deben promoverse sistemáticamente, y diversos malentendidos o conceptos erróneos sobre él —arraigados durante mucho tiempo en la conciencia pública— deben ser aclarados.
