El seguro es una institución de mercado —es decir, surgió a través de un intercambio voluntario destinado a satisfacer las necesidades de las partes implicadas. El seguro médico privado no debe confundirse con el seguro médico público, que constituye un elemento de la política social de un Estado. Se diferencian hasta tal punto que incluso se puede afirmar que el segundo es una contradicción del primero. Este ensayo mostrará las diferencias más notables entre ellos.
Las principales diferencias
En primer lugar, las compañías de seguros recurren a un cálculo económico avanzado que utiliza el cálculo de probabilidades para estimar el riesgo y establecer las primas adecuadas para determinados grupos de riesgo. Las personas de menor riesgo sanitario pagarán primas más bajas que las de mayor riesgo sanitario. Además, no todo el mundo puede estar asegurado. La diferenciación de las cotizaciones y de la cobertura del seguro, así como las exclusiones y limitaciones, deben garantizar que los costes en los que incurren las compañías de seguros guarden una relación adecuada con las primas obtenidas e invertidas. La cooperación entre los departamentos actuarial1
Tratar de calcular el riesgo sanitario del asegurado y de suscripción2 permite esa gestión del riesgo, que a su vez permite obtener beneficios.Mientras tanto, en el caso de los llamados seguros públicos no hay cálculo, selección ni clasificación de riesgos. Todos los asegurados pagan una contribución obligatoria que no está relacionada con un riesgo real de seguro. Puede ser uniforme o depender de los ingresos de cada uno. Las instituciones públicas encargadas de financiar el acceso al sistema sanitario no tienen que temer que el asegurado pueda abandonar la empresa. En consecuencia, el problema del riesgo moral es mucho más visible en los programas de sanidad pública, especialmente si las autoridades alegan el llamado derecho del ciudadano a la asistencia sanitaria.
El riesgo moral es una situación en la que una entidad no incurre en los costes de sus actividades a pesar de obtener beneficios adicionales. En el caso de los seguros públicos de salud, se trata del cobro de una cuota relativamente menor o de la inexistencia de la posibilidad de rechazo. Así, la entidad puede obtener condiciones preferentes, y los costes adicionales son asumidos por todas las demás personas aseguradas, lo que tarde o temprano provoca problemas de accesibilidad a los servicios médicos.
En segundo lugar, en el caso de los seguros sanitarios privados no suele saberse quién va a necesitar servicios médicos. La compañía de seguros puede establecer que, por ejemplo, de un millón de personas, el 0,5% contraerá una determinada enfermedad, pero no quién será. A su vez, en el caso de los seguros públicos junto a esos casos también hay un número conocido de personas que ya están enfermas. Por tanto, no hay riesgo sino certeza.
Algunos creen que el seguro privado sólo es bueno para los jóvenes y los sanos. Sin embargo, las compañías de seguros se ocupan de evaluar adecuadamente el riesgo de determinados grupos (clases). Así, es posible calcular las primas correspondientes a los riesgos de salud más bajos y más altos. Esto no significa, sin embargo, que las compañías de seguros vayan a aceptar automáticamente las solicitudes de todo el mundo, pero no debe darse por sentado que una persona con problemas de salud no estará asegurada en absoluto. Aceptar todas las solicitudes podría desestabilizar un determinado programa de seguros y provocar problemas de financiación del acceso a los servicios médicos para otros clientes. De ahí la importancia de la evaluación del riesgo para las compañías de seguros.
En tercer lugar, además de financiar el acceso a una serie de servicios médicos, las compañías de seguros invierten una parte de las cotizaciones. De este modo, aumenta la oferta de ahorro disponible en el mercado, facilitando a los empresarios la obtención del capital indispensable para crear una producción más eficaz. Mientras tanto, las cotizaciones al seguro público son consumidas por los asegurados de forma inmediata. Así, el mercado de seguros contribuye al aumento de la oferta de ahorro y a su adecuada asignación en la economía, mientras que el seguro público constituye una redistribución de la renta. La transferencia obligatoria de fondos entre grupos particulares de asegurados no es una fuente de inversión y no conduce al aumento de la eficiencia de la producción.
En cuarto lugar, las limitaciones impuestas en el acuerdo permiten un consumo más racional de los servicios médicos. Se refieren, entre otras cosas, a la duración o el alcance de dicho seguro. Además, el seguro no cubre todos los posibles sucesos debido a la falta de posibilidad de evaluar el riesgo. Puede ser consecuencia de la falta de datos o conocimientos médicos suficientes. Por ejemplo, la falta de información y conocimientos suficientes sobre el desarrollo de una determinada enfermedad impide evaluar los costes del tratamiento, lo que se traduce en importantes dificultades para evaluar la cotización, ya que no se sabe si es adecuada al riesgo dado.
También cabe mencionar que un consumo racional de estos servicios no debe asociarse a su racionamiento, que es característico de los programas públicos. La racionalidad del consumo significa que, antes de decidirse a contratar un seguro, el cliente analiza sus limitaciones, su precio, etc. También lo compara con las ofertas competitivas de otras compañías de seguros o con soluciones alternativas como, por ejemplo, los precios de los abonos médicos o el coste de los servicios médicos directos. Las compañías de seguros también se preocupan por tener clientes conscientes que comprendan tanto las ventajas como las limitaciones de sus productos. Ello contribuye a desarrollar una actitud adecuada de los clientes. La falta de estas limitaciones provocaría rápidamente un aumento de la demanda de los servicios médicos disponibles gracias a los seguros privados, lo que daría lugar a diferentes formas de su racionamiento por parte de las compañías de seguros que quieren evitar, por ejemplo, un aumento de las cotizaciones (precios).
Además, aparte del seguro, si el mercado no está sometido a ninguna regulación estricta, existen muchas otras formas alternativas de financiar el acceso a los servicios médicos y a las instituciones que los ofrecen (por ejemplo, cadenas médicas, organizaciones benéficas o pagos directos). Por lo tanto, la falta de seguro no significa una falta total de posibilidades de utilizar los servicios médicos. Los seguros públicos o las soluciones estatales (no de mercado) no permiten a la persona que necesita servicios médicos elegir entre los proveedores públicos que compiten entre sí. La situación de la persona empeora considerablemente cuando no puede utilizar esos servicios dentro del seguro público. Para estas personas, los seguros privados u otras instituciones financieras privadas que ofrecen servicios médicos son la única opción.
En quinto lugar, la evaluación privada del riesgo en los seguros de mercado se traduce en una mayor motivación para cuidar la salud. Un asegurado potencial puede verse animado a perder peso o a dejar de fumar ante la perspectiva de pagar cotizaciones más bajas. Las personas que llevan un estilo de vida saludable pueden, a su vez, recibir condiciones más favorables, lo que puede animar a otros a cambiar también su dieta. Las compañías de seguros también pueden emplear una serie de incentivos dirigidos a sus clientes, ofreciendo, por ejemplo, una disminución de la prima si obtienen un número suficiente de puntos en una encuesta médica.
Mientras tanto, la motivación para cuidar de la propia salud disminuye cuando se trata de un seguro sanitario público debido a la falta de evaluación del riesgo. Se parte de la base de que todo el mundo debe tener el mismo acceso al sistema sanitario y que el hecho de no llevar un estilo de vida saludable no debe excluir ni limitar a nadie.
En sexto lugar, en las condiciones de mercado existen mecanismos que contribuyen a la reducción de costes y al aumento de la calidad de los servicios médicos, lo que en el caso de los seguros públicos no tiene por qué ser cierto y a menudo conduce a un aumento del coste/gasto y a una disminución de la calidad del servicio.
A las compañías de seguros les interesa la mejor evaluación del riesgo posible, gracias a la cual pueden ofrecer las primas que mejor se correspondan con el riesgo que plantea un posible asegurado. También es importante la calidad de los servicios, lo que lleva a las compañías de seguros a buscar proveedores adecuados de dichos servicios o a crear sus propias cadenas. Los procesos competitivos mantienen efectivamente los costes en un nivel bajo, asegurando los beneficios asumidos. Por su parte, en el caso de los seguros públicos los procesos competitivos se sustituyen por cotizaciones obligatorias y una serie de normas que condicionan las reglas de funcionamiento del sistema sanitario público.
Conclusión
Las diferencias descritas anteriormente demuestran que las funciones de los llamados seguros públicos (estatales) se basan en supuestos extremadamente diferentes a los de los seguros privados y, además del nombre, no tienen características comunes. Los primeros están intrínsecamente relacionados con el intervencionismo. Los segundos son el resultado de los procesos de mercado ascendentes. Debido a esas diferencias, no es posible relacionar esos dos tipos de seguros. Cualquier interferencia adicional en el mercado de los seguros de salud hace que las empresas aseguradoras estén cada vez más cerca de cumplir la función redistributiva en lo que respecta a la financiación del acceso a los servicios médicos. Los llamados seguros sanitarios públicos (estatales), al ser un elemento de la política del Estado, no son seguros en el sentido real de la palabra. Nunca lo han sido ni lo serán. El seguro, al igual que el dinero, es una institución de mercado y sólo en condiciones de mercado puede cumplir debidamente su función.
