En Estados Unidos, gracias en gran medida a Bernie Sanders, el término «atención médica de pagador único» se ha convertido más o menos en sinónimo de la frase «atención médica unviersal».
Esto se debe en parte al hecho de que «pagador único» es el término más utilizado para referirse a los sistemas extranjeros de asistencia médica universal, y también porque la mayoría de los estadounidenses no saben prácticamente nada acerca de cómo funcionan los sistemas de asistencia médica extranjeros.
Además, cuando se trata de interactuar con extranjeros, los estadounidenses se encuentran con frecuencia con los escritos y opiniones de otros angloparlantes, que en su mayoría son canadienses y británicos. Y sucede que tanto Canadá como el Reino Unido emplean sistemas de salud de pagador único.
En otras partes del mundo, sin embargo, no es raro encontrar otros países que emplean sistemas de salud «multi-pagador» y «multi-nivel» que, sin embargo, están diseñados para proporcionar cobertura universal.
Esto también es especialmente importante de reconocer porque los sistemas de atención médica de pagador único son algunos de los peores sistemas en lo que respecta a la libertad de elección y la calidad de la atención médica. Esto se debe a que el principal beneficio de la atención médica de pagador único —como tan a menudo relatan sus partidarios- es que es barata.
Pero la «baratura» no es exactamente el mejor criterio para juzgar un sistema sanitario, y las deficiencias de los sistemas de un solo pagador lo dejan muy claro.
¿Qué es el pagador único?
Entonces, ¿qué hace que un sistema de pagador único sea distinto de otros sistemas? Como su nombre indica, un sistema de pagador único es aquel en el que sólo hay una fuente de pagos o financiación para las transacciones de asistencia sanitaria. Esta fuente, por supuesto, es el Estado.
Por lo tanto, en un sistema de pagador único, los servicios de salud sólo se pagan con fondos gubernamentales. Esto puede hacerse a través de una variedad de mecanismos. Por ejemplo, los centros de salud pueden ser financiados directamente y administrados por agencias gubernamentales o pueden ser proveedores privados que reciben todos sus pagos de una agencia gubernamental.
Con los sistemas de pagador único no hay competencia de otros «pagadores» como las compañías de seguros privadas, o incluso las empresas de dinero por servicio.
Se pueden encontrar excepciones en aquellos servicios que no se consideran servicios sanitarios «esenciales». En Canadá, por ejemplo, los servicios de salud privados están permitidos en servicios legalmente definidos como no esenciales, como la salud mental, los productos farmacéuticos, algunos tipos de atención oftalmológica y la atención a largo plazo.
Por lo tanto, en sentido estricto, ningún sistema es un sistema «puro» de pagador único que abarque todos los tipos de asistencia imaginables. En consecuencia, tanto en el Reino Unido como en Canadá, todavía se encontrarán activistas que piensan que los sistemas de salud estatales son demasiado laissez-faire. Estos críticos afirman que la cobertura debería ampliarse para excluir aún más la competencia privada, y para ampliar la definición de servicios «esenciales». No es raro escuchar afirmaciones de que estos sistemas se están convirtiendo en «sistemas de dos niveles» (con un significado peyorativo) en los que la implicación es que hay un nivel de baja calidad para la gente común, y un nivel de alta calidad para todos los demás.
En la práctica, sin embargo, hay una razón por la que la mayoría del mundo señala al Reino Unido y Canadá como ejemplos de sistemas de un solo pagador: ofrecen muy pocas opciones del sector privado para los servicios básicos. Si bien siempre hay algunas áreas en las que la actividad del sector privado está permitida, estos sistemas se basan fundamentalmente en la idea de excluir la competencia privada y los pagos privados en favor del control directo de los precios y servicios de la atención sanitaria.
¿Qué son los sistemas de pago múltiple?
En contraste con un sistema de pagador único, muchos países con sistemas de salud universales emplean sistemas de múltiples pagadores.1
En el caso de Alemania, existen múltiples niveles legales de asistencia sanitaria. La mayoría de los alemanes por debajo de un cierto nivel de ingresos están cubiertos por un nivel principal de atención médica altamente subsidiada. Pero los proveedores de servicios no son propiedad del Estado y compiten por los clientes en todos los niveles de ingresos, incluidos los que utilizan seguros privados.
Suiza, mientras tanto, emplea un mandato de seguro basado en el sector privado similar en algunos aspectos a Obamacare en los Estados Unidos. Es decir, los suizos están obligados por ley a adquirir un seguro médico o a enfrentarse a sanciones legales. Los suizos de bajos ingresos reciben subsidios para la compra de seguros. El sistema suizo también permite que los pacientes paguen pequeños honorarios en cada visita al médico, hasta un máximo anual.
Sin embargo, una diferencia clave entre los mandatos de seguros de EE.UU. y Suiza es que el seguro de salud suizo se adquiere a nivel individual, y no a través de los empleadores.
Estos sistemas multicapa —que también incluyen a Francia y los Países Bajos, entre otros- no son sistemas de libre mercado, por supuesto. En todos los casos, los mercados están fuertemente regulados en términos de mandatos de que los proveedores cubran condiciones preexistentes. Se utilizan otras normativas para intentar controlar los costes.
Pagador único: Malo para la libertad y la calidad
De hecho, el impulso para controlar los costos es una razón central para el sistema atención méidca de pagador único. Al prohibir la competencia para muchos procedimientos y hacer que los proveedores de atención médica dependan del pagador único gubernamental, es fácil para el Estado forzar los precios a la baja limitando los pagos a los proveedores y dictando qué tipo de tratamientos se permitirán.
Pero la capacidad de reducir los costos no es necesariamente una gran medida de la conveniencia de un sistema de salud.
Un sistema de salud «barato» puede ciertamente lograrse imponiendo controles de precios y eliminando los tratamientos costosos considerados antieconómicos por los burócratas estatales. Pero esto a menudo resulta en largos tiempos de espera y pérdida de calidad. No es sorprendente que los tiempos de espera para el tratamiento hayan demostrado ser significativamente más largos en Canadá que en Alemania, Suiza y Francia.
Además, al prohibir la competencia en los servicios básicos, los proveedores carecen de un incentivo económico para mejorar la calidad de la atención. Como ha señalado la organización Civitas del Reino Unido, la competencia entre los proveedores —incluso en un sistema fuertemente regulado y subsidiado— es importante para fomentar la calidad de los servicios. Refiriéndose al sistema alemán, los investigadores de Civitas señalan:
Los proveedores competidores suelen tratar a todos los pacientes, pero tienen un incentivo para atraer a los asegurados privados que pagan bien, lo que tiene un efecto de «nivelación» sobre la calidad de la atención disponible para todos.
Dinámicas similares se dan en Suiza, e incluso en Dinamarca, donde el Estado fomenta la competencia entre hospitales. En el Reino Unido, por otro lado, el Servicio Nacional de Salud controlado por el estado no tiene razón para mejorar o innovar fuera de la indignación pública. Como ha señalado George Pickering, la calidad en el Reino Unido se ha convertido en una preocupación cada vez mayor para los observadores honestos del sistema sanitario británico. Una reciente carta abierta de médicos británicos al Primer Ministro
señaló además que se había convertido en «rutina» dejar a los pacientes en camillas en los pasillos durante 12 horas antes de que se les ofrecieran camas adecuadas, y muchos de ellos finalmente fueron colocados en pabellones improvisados construidos apresuradamente en las salas de espera. Además, se reveló que alrededor de 120 pacientes son atendidos diariamente en pasillos y salas de espera, y muchos son sometidos a tratamientos humillantes en las áreas públicas de los hospitales.
Sin embargo, aparentemente sin saber cómo funcionan otros sistemas, muchos votantes británicos siguen apoyando el sistema británico de un solo pagador de forma acrítica. Pickering continúa:
las características del NHS [es decir, la cobertura universal], que los británicos creen erróneamente que es una fuente única de orgullo, están presentes en casi todos los demás sistemas sanitarios del mundo desarrollado; sin embargo, estos otros sistemas carecen de la hostilidad del NHS hacia la innovación en medicamentos y prácticas. Además, el alto número de muertes infantiles evitables en algunos de sus fideicomisos llevó a que el NHS fuera sometido en abril a una investigación del gobierno por las normas de atención materna que los reguladores describieron como «verdaderamente chocantes».
El alto costo de los controles de precios del Estado
Al permitir que los proveedores compitan, es más difícil para el Estado controlar los costos. Por lo tanto, no es sorprendente que cuando se trata del gasto del Estado en subsidios de salud, los Países Bajos, Suiza y Dinamarca se encuentran entre los grandes consumidores. Tanto en Dinamarca como en los Países Bajos, alrededor de un tercio de la población opta por contratar un seguro privado.2 (En Suiza, por supuesto, el sistema se basa en un seguro privado obligatorio). Como resultado, los precios suben, tanto para el gobierno como para el sector privado.
Pero, los contribuyentes y los consumidores de servicios de salud también reciben lo que pagan.
Mientras que los sistemas multi-pagador a menudo toleran precios más altos en nombre de una mejor elección y una mayor calidad, la elección de un solo pagador es ilegal en nombre del «ahorro».
Los defensores de los sistemas de un solo pagador justificarán estos obstáculos a un servicio de alta calidad como esenciales para mantener la «equidad». Como ha señalado el historiador canadiense Ronald Hamowy, ha habido oposición en Canadá a permitir que incluso las clínicas pequeñas realicen servicios de diagnóstico como las resonancias magnéticas. Esto, se argumentó, permitiría a los ricos «saltarse la cola».
El mensaje es, pues, el siguiente: o recibes servicios de salud en los términos del gobierno, o no los recibes en absoluto.
Comparaciones con el sistema de los EE.UU.
Los políticos en los Estados Unidos están cada vez más dispuestos a forzar los mercados hacia algún tipo de sistema de salud universal. Esto ciertamente tiene sus desventajas, pero el aspecto más alarmante de la campaña actual es el hecho de que muchas de las voces más ruidosas a favor de la asistencia sanitaria universal insisten en la asistencia sanitaria de un solo pagador como única alternativa.
Pero, si los responsables políticos de los EE.UU. van a seguir alejando aún más el sistema sanitario de los EE.UU. del funcionamiento de los mercados, se produciría menos daño si se evitara un sistema de un solo pagador y se adoptara en su lugar un sistema de múltiples pagadores.
Después de todo, los EE.UU. ya es un sistema multi-pagador no universal, y los EE.UU. ya tiene un sistema que subsidia fuertemente el cuidado de la salud a través de programas como Medicaid y Medicare. De hecho, casi la mitad de todo el gasto en salud en los Estados Unidos ya es pagado por el Estado. Y un tercio de los estadounidenses ya reciben atención médica a través de algún tipo de programa gubernamental.
La transición a un sistema de salud universal va a ser costosa — en términos de dólares — sin importar qué. Pero al adoptar un sistema de pagador único, los estadounidenses se verían obligados a soportar altos costos que no se calculan en dólares: largos tiempos de espera, atención racionada y pocas opciones más allá del sistema controlado por el Estado.
La innovación, las mejoras de calidad y la atención oportuna que ofrecen las empresas privadas competidoras se verían en gran medida destruidas si se adoptara un sistema de pagador único. Aunque estas ventajas han sido sólo parcialmente preservadas por los sistemas multi-pagador que permiten algunas de las ventajas de un libre mercado, aquellos que ahora claman por un sistema de un solo pagador nos harían creer que todo esto debe ser abolido en favor de un control gubernamental casi total.
- 1 Para un breve y reciente resumen de los sistemas de pago múltiple, véase la página 16 del informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso de mayo de 2019, «Componentes de un sistema de pago único». https://www.cbo.gov/system/files/2019-05/55150-singlepayer.pdf
- 2Véase «Options for Healthcare Funding» de Civitas. Específicamente: «En Dinamarca, alrededor del 30% de la población elige contratar un seguro médico privado.... alrededor de un tercio de la población holandesa (los que superan el umbral superior del seguro nacional) están excluidos del seguro[gubernamental]; casi todos optan por contratar un seguro privado». http://www.civitas.org.uk/pdf/hpcgSystems.pdf
