[Este artículo es un extracto de una charla pronunciada el 17 de junio de 2021 en la Cumbre de Libertad Médica del Instituto Mises en Salem, New Hampshire].
Señoras y señores, ¿por qué estamos hoy aquí?
En primer lugar, en cierto sentido la medicina en Estados Unidos está rota. Los médicos y los pacientes están descontentos, la calidad de la atención se deteriora y los costes siguen aumentando. Incluso antes de covid, la esperanza de vida en EEUU disminuyó tres años seguidos. Incluso antes de covid, demasiados estadounidenses estaban enfermos, deprimidos, gordos y descontentos con su salud física y mental. Me pregunto si alguna vez dispondremos de datos precisos sobre el cáncer y otras enfermedades graves no diagnosticadas ni tratadas como consecuencia del cierre de hospitales y clínicas. Me parece que este es el tipo de información que deberíamos tener antes de considerar otro cierre por cualquier motivo.
Pero, al mismo tiempo, la medicina (en sentido amplio) está absolutamente preparada para increíbles avances empresariales que revolucionarán no sólo la práctica y la prestación de la medicina, sino también la forma en que concebimos la salud en su conjunto. Desde las prácticas en efectivo hasta los programas de mediación compartida, pasando por el turismo médico y la importación de fármacos, el futuro promete enormes innovaciones del tipo de las que debatirán hoy nuestros ponentes, pero sólo si tenemos el sentido común de permitirlo.
Una cosa que no podemos ignorar: los médicos están profundamente insatisfechos. Según la Gran Encuesta Americana de Médicos de 2018, solo la mitad de los médicos recomendaría la profesión a los jóvenes, y menos de la mitad estaban contentos con la dirección de la profesión. Su mayor queja? La interferencia de terceros, ya sea el seguro o el gobierno, y la correspondiente falta de independencia. Los médicos creen que trabajan más por menos dinero y menos respeto.
Estoy seguro de que a la mayoría de los presentes nos gustaría vivir hasta los ochenta y noventa años, y disfrutarlos con una salud razonablemente buena. Pero nuestros años dorados estarán llenos de visitas al médico, como puede atestiguar cualquiera que tenga padres mayores. ¿Quiénes serán los médicos que nos traten en esas próximas décadas? ¿Serán los mejores y más brillantes jóvenes? ¿Renunciarán a la tecnología o a Wall Street o a alguna profesión más lucrativa para pasar catorce horas al día mirando nuestros pies envejecidos o nuestros ojos nublados? ¿Quién lo hará por 150.000 dólares al año, como empleado de una HMO con poca autonomía o estatus? ¿Quién renunciará a sus veinte años para estudiar medicina cuando «médico» pierda lo que le queda de prestigio?
Así que la medicina necesita desesperadamente cambios. Pero, ¿qué tipo de cambios y quién los decide?
La medicina fiat frente a la medicina de mercado
Depende de cuál de las dos visiones enfrentadas aceptemos.
La primera visión es política; la llamaremos medicina fiat. «Fiat» significa ordenada por el gobierno, a través de un decreto legislativo. Si aprobamos leyes, la gente recibe asistencia sanitaria, al igual que si aprobamos leyes, la gente recibe asistencia social, vivienda, educación, derechos o cualquier tipo de servicio gubernamental.
Pero en esta visión la asistencia sanitaria es realmente única, a diferencia de cualquier otro bien o servicio. Puede y debe ser proporcionada por el Estado, aunque tal vez con alguna superposición a regañadientes de compañías de seguros y HMO nominalmente privadas pero igualmente centralizadas, de médicos nominalmente privados y de facultades de medicina nominalmente privadas, como vemos en Francia, por ejemplo, en comparación con el modelo puramente estatal del NHS [Servicio Nacional de Salud] en Gran Bretaña.
Esta visión dice esencialmente que la ciencia económica no es real y que los incentivos no importan cuando se trata de la medicina. De la mano de esto, también decreta la asistencia sanitaria gratuita como un derecho positivo. Esto significa que cómo se presta la asistencia sanitaria, por quién, dónde y cuándo, en qué cantidades, y en algunos casos incluso si se presta, se convierte en una cuestión política que se decide políticamente. En resumen, esta es la visión del pagador único: aún no es una realidad en Estados Unidos, pero cuenta con un apoyo creciente. ¿Cuántas veces ha oído decir que «Estados Unidos es el único país avanzado que no tiene asistencia sanitaria gratuita para todos»?
La segunda visión la llamaremos medicina de mercado. Esta visión se basa en la inversión de capital privado, en las pérdidas y ganancias, en la disciplina de mercado y en las señales de mercado para la asignación de recursos. Acepta que la ciencia económica es real, lo que significa que los incentivos importan y que las realidades de la oferta y la demanda no pueden ser legisladas. La sanidad no es un derecho, sino algo que el mercado puede ofrecer, y ofrecer mejor que el Estado centralizado. Y al igual que ocurre con los mercados privados para todo tipo de cosas, reconoce un papel importante a la caridad privada para ayudar a cuidar a los más pobres y enfermos de entre nosotros.
La realidad actual de Estados Unidos es una tercera visión, que podríamos denominar medicina de amiguetes. Combina sistemas de seguros estatales pero aparentemente privados, una amplia cobertura de servicios de Medicare para mayores pagados con impuestos pero proporcionados por médicos privados, y una licencia restrictiva de proveedores, medicamentos y dispositivos, que ha demostrado ser enormemente susceptible a la captura regulatoria. Un observador podría llamar a esto corporativismo, un cínico podría llamarlo fascista.
La cuestión es que cada una de estas tres visiones tiene sus propias piedras de toque, sus propios aspectos clave. En un sistema de medicina política, las piedras de toque son el dinero público y la burocracia pública. En un sistema de amiguismo, las piedras de toque son la influencia de los grupos de presión y la burocracia privada.
En un sistema de mercado, esas piedras de toque son la escasez y la elección.
Así que Estados Unidos tiene que elegir, expresamente o por defecto, cuál de estas tres visiones va a prevalecer. Pero si estuviéramos construyendo un sistema de aviación, probablemente querríamos entender la gravedad y la elevación. La escasez y la elección son la simple realidad, y la realidad se impone.
El futuro de la medicina de mercado
Entonces, ¿cómo sería la medicina en un libre mercado, o al menos en un mercado liberado? ¿Un mercado en el que casi todos los médicos, enfermeras y otros proveedores fueran realmente actores del mercado privado? ¿Un mercado en el que los seguros médicos no fueran obligatorios, en el que se permitieran todo tipo de planes a la carta —desde los más básicos hasta los planes Cadillac—, en el que el riesgo actuarial y los hábitos personales sirvieran para fijar las primas y, lo que es más importante, en el que la mayor parte de la atención se pagara en efectivo en lugar de con un seguro?
No podemos saberlo, por supuesto, pero sospecho que será algo parecido a esto (no lo sería, lo será, ¡debemos ser optimistas!):
- Dinero en efectivo para servicios básicos y seguro catastrófico de bajo coste y alta franquicia para enfermedades o accidentes graves;
- Un mercado sano de seguros secundarios para cubrir esas altas franquicias;
- Pólizas de cuidados de larga duración más baratas y omnipresentes para los gastos del final de la vida;
- Un grupo de opciones de primera línea para todas esas situaciones comunes, desde niños con fiebre hasta tobillos torcidos: piense en la atención urgente, pero con la comodidad, la eficiencia y los bajos precios de un mercado de efectivo competitivo.
- Estos centros de caja de primera línea se encontrarán ampliamente en tiendas de gran superficie, farmacias, centros comerciales y pueblos rurales, no cerca de las urgencias;
- Las clínicas de efectivo también ofrecerán atención odontológica y oftalmológica, junto con una mayor capacidad de análisis de sangre, radiología y resonancia magnética, pruebas de alergia, servicios de salud mental, tratamientos estéticos y otros. Las visitas a urgencias se reducirán en consecuencia;
- Ofrecerán citas muy rápidas o inmediatas, con una aplicación que te permitirá estar cómodamente en casa hasta tu visita en lugar de en una lúgubre sala de espera;
- La telemedicina se disparará, permitiendo tratar una gama mucho más amplia de enfermedades sin tener que ver a un médico en persona, acelerada por el covid;
- Los asistentes médicos y los enfermeros profesionales desempeñarán un papel cada vez más importante en la atención al paciente;
- Tanto la cirugía necesaria desde el punto de vista médico como la electiva verán una revolución en los precios, con transparencia y desagregación según el modelo del Oklahoma Surgery Center;
- Además, el mercado ofrecerá cada vez más una serie de «experiencias» quirúrgicas, desde clínicas básicas hasta experiencias de lujo en centros turísticos;
- Las clínicas de rehabilitación y medicina deportiva estarán en auge: la recuperación y la movilidad se entienden como parte de la salud básica;
- La demanda de suplementos y tratamientos alternativos aumentará a medida que la población mayor de 65 años se duplique en las próximas décadas, lo que creará una presión política contra una mayor regulación de dichos suplementos y tratamientos;
- A medida que el mercado privado se amplíe, la elasticidad del precio de la demanda se reafirmará. El tipo de decisión consciente que vemos hoy en día con respecto a la cirugía estética y la cirugía ocular LASIK se extenderá a todas las formas de tratamiento;
- Por último, la dieta, la gestión del estrés, el conocimiento personal y los hábitos personales desempeñarán un papel mucho más importante en el futuro de la medicina. Nuestro enfoque de la salud como individuos será más holístico. La transparencia de los precios y los incentivos financieros nos harán más dueños y responsables de nuestra propia salud. En todo caso, la experiencia de los covares demostró que nadie va a venir a salvarnos. La esperanza y la calidad de vida están en nuestras manos; los médicos y otros proveedores son nuestros agentes, que están aquí para facilitar las cosas. Los días en los que nos sentábamos tranquilamente y de forma pasiva en la sala de exploración mientras los médicos nos enviaban con una pastilla han terminado.
Conclusión:
Nada de esto es una fantasía. Mucho de esto ya está ocurriendo. Por supuesto, esto no quiere decir que el gobierno no vaya a intervenir, que las licencias médicas o las restricciones de la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) vayan a desaparecer, o que los mecanismos de libre mercado puro vayan a crear el nirvana. En todo caso, los gobiernos insolventes, tanto federales como estatales, se verán obligados a adoptar o permitir cierto grado de disciplina de mercado para hacer frente a los derechos y a los costes sanitarios. La Seguridad Social, Medicare y Medicaid no van a seguir funcionando por arte de magia. La FDA sentirá la presión de un mundo de medicamentos y dispositivos médicos globalmente importables y obtenibles en otros países. Incluso si se adopta un sistema de pagador único, la bifurcación entre la medicina privada y la estatal simplemente se acelerará. La hermosa presión deflacionaria de los mercados no se negará en un país de 330 millones de personas, por lo que los tipos de atención que antes sólo estaban al alcance de los más ricos -pensemos en Barbara Streisand y sus médicos de conserjería- serán cada vez más baratos. Y mientras tanto, los precios en efectivo seguirán bajando, mientras que las primas de los seguros, los copagos y las franquicias seguirán aumentando, incluso si ese seguro adopta la forma de Medicare para todos o de algún programa estatal.
Por eso estamos hoy aquí, para hablar del espacio, de la oportunidad, que ofrece la disminución del delta entre los costes del efectivo y del seguro, entre el Estado y el mercado, entre la realidad de la escasez y las ilusiones de los burócratas que promueven la asistencia sanitaria «gratuita». Cada uno de nuestros grandes ponentes tiene algo que decir sobre ese espacio.
Gracias.
