Generalmente se da el caso de que conceptos simples en la naturaleza producen una complejidad increíble. Esto se aplica al genoma, donde simples pares de bases han evolucionado para expresar instrucciones complejas y multifuncionales que requerirían miles de líneas de código para que cualquier humano las creara. Esto se aplica a la economía, donde ideas simples como el sistema de precios se vuelven infinitamente complejas a escala. Cualquier defensor del libre mercado debería estar familiarizado con esta proposición; los austriacos, por ejemplo, suelen ofrecer soluciones sencillas, porque entienden cómo la complejidad emergente podría resolver mejor un problema determinado. La respuesta escéptica suele ser una exigencia de explicar y proscribir esa complejidad, que sólo puede tener un éxito limitado. La complejidad emergente es sorprendente y difícil de predecir, y tratar de reproducirla mediante las leyes humanas casi siempre es problemático. En lugar de responder a la toma de decisiones distribuida, estas leyes se manifiestan como un ataque inmanejable de puntos de decisión autoritarios que sólo se resuelven mediante un edicto ineficaz y arbitrario. Sostengo que la clave para mejorar la asistencia sanitaria es a través de la gestión de riesgos y los principios de mercado, y no a través del mando.
El concepto de riesgo es tan importante para la actividad humana que en la mayoría de las industrias existen profesionales del riesgo, personas que se encargan de perfilar las amenazas, medir el riesgo e implementar procesos y controles para mitigar los riesgos. Un empresario estará familiarizado con esta profesión como ciencias actuariales. Como profesional del riesgo, le ofrezco el principio más crítico de mi campo: el riesgo es una función de negocios. Bajo este marco el riesgo se convierte en una inversión. Si se invierte más en la prevención de riesgos que lo que se ahorra en la mitigación, entonces el negocio ha perdido dinero y está peor. Este conocimiento también proporciona una forma de cuantificar el riesgo: el dinero. Dependiendo de la importancia del riesgo, podemos invertir en una cuantificación más o menos precisa; este espectro se divide típicamente en la evaluación cuantitativa del riesgo (estrictamente monetaria) y la evaluación cualitativa del riesgo (una comprensión más básica).
La modelización del seguro médico
La asistencia sanitaria puede dividirse en varias categorías, que describiré teóricamente como investigación y desarrollo (I+D), tratamiento y seguro. El propósito de la I+D es entender mejor las amenazas y crear tratamientos. El propósito del tratamiento es reducir y resolver los riesgos, y al hacerlo producir mejores resultados de salud. El seguro, que para nuestros propósitos puede ser la categoría más interesante, facilita la inversión proporcional hacia los riesgos potenciales.
En los Estados Unidos, el seguro de automóviles existe como un mercado relativamente libre y sirve como un excelente caso de estudio. Los conductores son evaluados a través de varios criterios, y posteriormente se calcula el riesgo. Este riesgo se cuantifica estimando la probabilidad y el impacto del riesgo, que se agrega en una expectativa de pérdida de seis meses. La expectativa de pérdida cambia según el rendimiento del conductor, la ubicación, la seguridad del vehículo, los kilómetros recorridos (exposición al riesgo), etc. Las primas resultan de la expectativa de pérdida (con un margen de beneficio, por supuesto). Las primas pueden cambiar a medida que cambia la postura del riesgo, y los conductores pueden influir en las primas de muchas maneras. Evitar el comportamiento arriesgado, reducir el kilometraje, comprar tecnología más segura o un lugar o viaje más seguro podría reducir las primas. El seguro cubrirá los daños y las lesiones, pero rara vez el mantenimiento. Todo esto es marcadamente diferente de cómo funciona el sistema de salud de los Estados Unidos.
El sistema de salud no ha funcionado libremente en los EEUU por algún tiempo. Como resultado, el seguro médico funciona más como una suscripción. En 1943 los EEUU aprobó reformas fiscales que resultaron en exenciones para el seguro médico proporcionado por el empleador. Estas exenciones de impuestos incentivaron el movimiento a los seguros médicos proporcionados por los empleadores. En ese momento, los EEUU estaba comprometido en la Segunda Guerra Mundial y había implementado controles de precios y salarios. Esto dificultó que los empleadores ofrecieran compensaciones competitivas. Los empleadores aprovecharon la oportunidad de usar el seguro médico como compensación, lo cual se ha convertido en la norma hoy en día. En 1965 se aprobó la Ley de Servicios de Medicare y Medicaid. Estos programas operan como cuidados subsidiados, no contingentes o sensibles al riesgo. Como resultado de estas reformas y más, la atención médica en los Estados Unidos se ha enmascarado del consumidor y del riesgo. Los salarios perdidos por el costo del seguro médico son difíciles de calcular. Los cargos inflados son difíciles de detectar. El seguro de salud se ha convertido en un servicio de suscripción, que cubre el mantenimiento rutinario y las compras. ¿Cuáles son sus riesgos de salud y cómo se cuantifican? ¿Cómo va su inversión en salud a reducir estos riesgos, y en cuánto? Estrictamente hablando, el sistema que tenemos ahora no es rastreable, auditable o justificable.
Las primas y el riesgo
En un mercado de seguros de salud verdaderamente basado en el riesgo, el riesgo se mide de manera similar a como se mide para el seguro de automóvil moderno. Los factores incluyen la salud del individuo, el comportamiento, y las externalidades como la ubicación y el riesgo de los demás. Los individuos que exhiben una mejor salud natural (o que han adoptado medidas como la vacunación) requieren una menor inversión en salud. Los individuos que fuman o consumen drogas presentan un mayor riesgo. En tiempos de pandemia, los individuos que corren mayor riesgo son los que requieren mayor inversión.
Aunque diferentes primas para la salud natural pueden parecer injustas para algunos, hay muchas maneras de manejar los costos. Cabe señalar que las personas que gozan de mejor salud suelen ser jóvenes, en particular los que aún no han alcanzado el máximo potencial de ingresos. Los jóvenes dan prioridad a otras inversiones, y unas primas más bajas para ellos podrían significar una mayor asignación de recursos a la educación y la formación, la vivienda y la creación de familias. A medida que las personas envejecen, se hace cada vez más importante asignar dinero a su salud (tan injusto como la jubilación). Si las personas que corren un mayor riesgo desean reducir los costos, existen varias opciones. El mercado puede exigir un proveedor de seguros que cobre un poco más por las personas sanas y un poco menos por las que no lo son. Este sistema tendría un atractivo caritativo y normalizaría los costos. También se pueden utilizar fondos comunes de seguros para reducir los costos; los fondos comunes más grandes normalizan cada vez más los costos. Un ejemplo sencillo sería que las familias se agruparan para aplanar los costos.
El comportamiento de los individuos (por ejemplo, fumar, practicar el vaping o consumir drogas) se tendría en cuenta en las primas, lo que tendría interesantes ramificaciones políticas. Para determinar el impacto de las primas, se debe realizar una investigación y desarrollo. Esto proporcionaría datos objetivos sobre los riesgos de las drogas recreativas, datos que a menudo están por debajo de nuestro sistema actual. Ya no se podría justificar un sistema de programación arbitraria, y la política ya no se basaría en un control de viento autoritario. La guerra de los CDC contra las drogas recreativas ya no existe. La gente que toma drogas de riesgo se enfrenta a primas más altas o a una cobertura reducida, lo que incentivaría mejores opciones de salud pero aún permitiría a los individuos tomar sus propias decisiones corporales. Devolver la política de drogas a la industria de la salud elimina la guerra contra las drogas. Algunos ingresos asociados a los riesgos de las drogas se invertirían en la reducción de esos riesgos, lo que permitiría a la sociedad asignar los recursos de la manera más eficaz a la reducción de los daños y la rehabilitación.
Las pandemias y COVID-19
Los datos asociados a COVID-19 son de mala calidad. Los gobiernos de todo el mundo están impulsando políticas y medidas que son imposibles de cuantificar, justificar y auditar. Muchas de estas medidas parecen tener horribles consecuencias económicas y es probable que resulten en menos libertad y prosperidad. Debido a la interdependencia, una economía débil es más débil en todas las áreas. Es probable que la atención médica se vea afectada debido a la disminución de los recursos que se asignan a la atención, a las malas cadenas de suministro, a la escasez y a una población reprimida que toma decisiones que se inclinan más por el presupuesto que por la salud. El seguro médico basado en el riesgo podría resolver todos estos problemas.
A fin de cobrar adecuadamente y prestar un servicio de calidad, es necesario tomar datos de calidad. Esto significa hacer pruebas y perfiles de amenazas al identificar la enfermedad. Se incentivará a la clientela para que haga pruebas, ya que aquellos que no presentan un riesgo desconocido y garantizan mayores primas. Una vez que la enfermedad ha sido perfilada y probada, aquellos clientes con mayor riesgo serán identificados. Sus primas (o las de su grupo) aumentan. Las primas de alto riesgo podrían reducirse mediante la reducción de la conducta de riesgo: auto-cuarentena, reducción de la actividad social, etc. La enfermedad grave o mortal de otros podría ser tratada de manera similar a un accidente de coche, con reclamaciones resueltas a través de un seguro. Este factor incentiva aún más la precaución para evitar la transmisión del virus. Los individuos que pierden más por la reducción del riesgo que por el aumento de la prima son libres de elegir seguir siendo productivos. Por último, el seguro invertirá en la reducción de riesgos, asignando los recursos adecuados para el tratamiento y la vacunación. Las personas son bienvenidas a rechazar la vacunación, pero pueden ver un aumento en la prima.
Conclusión
Este sistema es obviamente aplicable mucho más allá del COVID-19. Para asignar adecuadamente los recursos sanitarios, la atención médica debe responder al riesgo. Esto es particularmente cierto con respecto al seguro de salud. Si alguna vez somos capaces de estructurar la industria de esta manera, las soluciones se convertirán en emergentes en lugar de autoritarias. En estos tiempos de miedo, de reducción de la libertad y de llamadas a la nacionalización de la asistencia sanitaria en todo el mundo, parece poco probable que veamos estas mejoras pronto. Hasta que los mercados se liberen, seguiremos viendo altos costos, controles arbitrarios y una mala toma de decisiones. Lo que surge del autoritarismo son resultados de salud más pobres. Lo que emerge de la libertad es una industria incentivada para mantenerte sano.
