¿El principal problema del sistema sanitario de los EEUU es que los hospitales han crecido demasiado desde los 1990? Esa parece ser la sorprendente conclusión de dos de los analistas de política sanitaria más destacados del país, David Dranove y Lawton R. Burns. Dranove es economista y Profesor Distinguido Walter J. McNerney de Gestión del Sector Sanitario en la Kellogg School of Management de la Northwestern University. Burns es sociólogo y catedrático James Joo-Jin Kim de Gestión Sanitaria en la Wharton School de la Universidad de Pensilvania. El trabajo conjunto de Dranove y Burns, Big Med: Megaproviders and the High Cost of Health Care in America, pretende ofrecer una visión especial de las patologías del sistema sanitario de América a través de un enfoque interdisciplinar.
I. De los hospitales a las redes de servicios integrados (1811-2000)
A continuación se presenta un resumen de la compleja evolución de los hospitales en EEUU desde 1811 hasta 2000, dividido en cuatro partes.
A. Hospitales (1811-1960)
La historia de los hospitales en los EEUU comienza a principios del siglo XIX con la fundación del Hospital General de Massachusetts en 1811. Más de medio siglo después se fundó el New York Presbyterian en 1868 y el Presbyterian Hospital en 1893 (y no en 1883, como afirman Dranove y Burns) para convertirse nada menos que en el centro insignia del actual y gigantesco Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh.
Como afirman Dranove y Burns, los hospitales americanos del siglo XIX eran instituciones donde se aislaba a los enfermos del resto de la sociedad o se extirpaban los miembros a los heridos o infectados. Los hospitales sólo evolucionaron lentamente de mazmorras de muerte y desmembramiento a oasis de tratamientos que salvan vidas tras la llegada constante de numerosas innovaciones: el primer y creciente uso del óxido nitroso y el éter como anestésicos (1844-46); el primer uso de vacunas contra el cólera, el ántrax, la rabia, la fiebre tifoidea y la peste (1879-97); el desarrollo de la tipificación ABO de la sangre y la primera transfusión sanguínea con éxito (1901-07); el uso de la insulina para el tratamiento de la diabetes (1922); el primer banco de sangre (en el Hospital Cook County de Chicago, 1937); el uso de la penicilina desde la primera dosis hasta un nivel de producción de 650.000 millones de unidades al mes (1942-45); el primer marcapasos cardíaco (1952); y el primer trasplante de riñón (1954).
B. Los hospitales y sus enemigos económicos (1960-93)
La segunda época de la historia de los hospitales consistió sobre todo en la lucha o adaptación de los hospitales a cinco grandes némesis: las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), los controles de precios y suministros, los centros de cirugía ambulatoria y la contratación selectiva, que finalizó con la Ley de Seguridad Sanitaria de 1993.
Las HMO. Las HMO ofrecían atención prepagada y prestada por personal que trabajaba en equipo. En algunas de ellas también se hacía hincapié en la prevención de enfermedades, de ahí el nombre de «organizaciones de mantenimiento de la salud». En 1950, se habían impuesto sobre todo en los estados de la costa oeste, California y Washington. A pesar de este éxito limitado, los hospitales y los médicos las consideraban una seria amenaza para sus ingresos y beneficios, por lo que entraron en acción y presionaron a las legislaturas estatales para que prohibieran a las HMO anunciarse en cualquier medio. Los médicos de las HMO sufrieron una dura persecución: muchos vieron cómo las sociedades médicas locales les revocaban o denegaban la afiliación, mientras que algunos hospitales les cancelaban o denegaban los privilegios de admisión. No obstante, el sector creció lentamente con la ayuda de la Ley de HMO de 1973 y varias victorias normativas y judiciales.
Control de precios. La lucha de idas y venidas entre los gobiernos y el sector sanitario sobre el nivel y el ritmo del gasto sanitario se produjo tras la aprobación de los programas Medicare y Medicaid en 1965. De la noche a la mañana, Medicare se convirtió en el principal comprador de servicios sanitarios del país, mientras que Medicaid pasó a ser uno de los mayores componentes del presupuesto de cada estado. Con los presupuestos federales y estatales sufriendo tensiones inmediatas y los hospitales siendo un factor primordial del gasto (más de un tercio en 1970), los gobiernos apuntaron a los hospitales. Según el libro de Robert Murray y Robert Berenson de 2015 Hospital Rate Setting Revisited: Dumb Price Fixing or a Smart Solution to Provider Pricing Power and Delivery Reform?, de Robert Murray y Robert Berenson, el Estado de Nueva York implantó pagos fijos por día en 1971. Otros siete estados, Medicare y las aseguradoras privadas copiaron el programa, y los hospitales respondieron aumentando el número de días por estancia (es decir, los pacientes se quedaban más tiempo para recibir atención).
Centros de cirugía ambulatoria. Hasta principios de los 1970, la cirugía solía implicar una estancia de al menos unos días en un hospital. La cirugía ambulatoria supuso una innovación para intervenciones rápidas y mínimamente invasivas (por ejemplo, amigdalectomías y reparaciones de hernias) que permitían dar el alta al paciente el mismo día o a primera hora del día siguiente. El primer centro independiente fue Surgicenter, fundado en Phoenix (Arizona) en 1970. A los pacientes les gustaban los centros de cirugía ambulatoria porque eran más pequeños, rápidos y fáciles de ingresar y abandonar que los hospitales. A los pagadores públicos y privados les gustaban sus tarifas más bajas. Según Dranove y Burns, en 1980, una década después de la fundación de Surgicenter, ya funcionaban en los EEUU unos doscientos centros de cirugía ambulatoria, y en 1988, más de mil.
Como los CSA suponían una seria amenaza para los servicios de cirugía hospitalaria de los hospitales, éstos contraatacaron de dos formas: en primer lugar, abrieron sus propios CSA conectados a sus campus principales. En segundo lugar, aunque estas nuevas instalaciones estaban contiguas a los hospitales principales, muchas se construyeron con entradas independientes para imitar la comodidad de los centros independientes. Esta comodidad, unida a la proximidad de un hospital por si surgían complicaciones, era la zanahoria que se ofrecía a los pacientes, y que resultó eficaz. El palo se blandió contra las aseguradoras: todas las cirugías ambulatorias deben hacerse en nuestro hospital o no haremos negocios con ustedes. Viniendo de hospitales con buena reputación, eran amenazas serias y eficaces. Después de que muchas aseguradoras cedieran a estas exigencias, los CSA independientes demandaron a los hospitales, alegando que éstos abusaban de su poder de mercado para obstaculizar la competencia local. Los hospitales alegaron que sus mercados no eran locales, y los tribunales les dieron la razón de forma extraña y continuada, desestimando las demandas.
Contratación selectiva. A pesar de que las grandes aseguradoras tienen entre cinco y siete veces más ingresos que los hospitales más grandes, las aseguradoras tenían poco poder sobre los hospitales y los médicos. Antes de los años 80, las aseguradoras pagaban todas las facturas sin rechistar. Los pacientes tenían pocos copagos, si es que tenían alguno, y pocos obstáculos, si es que tenían alguno, para seguir acudiendo a los médicos y centros más caros. Sólo los afiliados a las tacañas HMO se enfrentaban a redes de proveedores estrechas. Dranove y Burns informan de que en este entorno, «todos los proveedores, incluso los pequeños hospitales comunitarios y los médicos en solitario, podían fijar precios como un monopolio».
La contratación selectiva de los años 80 cambió esta situación: en respuesta a que los estados ya no exigían a las aseguradoras que reembolsaran a todos los proveedores autorizados, las aseguradoras crearon organizaciones de proveedores preferentes (OPP). Las PPO organizaban redes de proveedores, y los afiliados que buscaban atención fuera de su red pagaban costes elevados; así, los proveedores tenían un fuerte incentivo para ser miembros de la red. A cambio, las aseguradoras exigían, y normalmente recibían, importantes descuentos por dejar entrar a los proveedores en sus redes. Los afiliados obtenían una cobertura más barata, pero el acceso apenas cambiaba. Dranove y Burns señalan que el número de afiliados a las PPO se disparó de casi cero en 1983 a aproximadamente 28 millones en 1987.
C. Los hospitales se convierten en redes de servicios integrados (1993-98)
Los primeros años de los 1990 marcaron un antes y un después. El sector hospitalario, sobre todo tras la contratación selectiva, sintió que había perdido la sartén por el mango en su relación con las aseguradoras. Cada vez más, la respuesta parecía estar en la integración vertical, es decir, la fusión de hospitales con consultas médicas, planes de seguros o ambos.
En 1992 fue elegido Bill Clinton. La primera dama Hillary Clinton y su asesor sanitario Ira Magaziner dirigieron la elaboración de la Ley de Seguridad Sanitaria, «Ley» es un término equivocado porque el proyecto nunca llegó a aprobarse en el Congreso. El plan constaba de tres componentes principales: el establecimiento de alianzas sanitarias estatales regionales, la creación de planes de seguros por parte de empresas aseguradoras y proveedores locales, y los precios de los servicios que fijarían las alianzas. Como afirman Dranove y Burns, «aunque el Plan Clinton murió al llegar al Congreso en la primavera de 1994, no obstante asustó a los proveedores para que emprendieran diversos esfuerzos de integración».
Uno de los resultados de estos esfuerzos fue que, en pocos años, los hospitales se convirtieron en enormes sistemas sanitarios o, en la jerga de los consultores y ejecutivos del sector, en redes de prestación integrada (RIP). Hubo integración horizontal, en la que los hospitales compraron o se fusionaron con otros hospitales; integración vertical, en la que los hospitales compraron consultas médicas y los médicos pasaron a ser empleados del hospital; e integración vertical, en la que los hospitales crearon sus propios planes de seguro médico. Según una estimación, mientras que en 1994 sólo el 16% de los hospitales formaban parte de una IDN, en 1998 ya lo hacían el 50%. Tan eficaz fue la amenaza de la Ley de Seguridad Sanitaria de Clinton para impulsar la consolidación que, mientras que entre 1980 y 1993 se fusionaron unos trescientos hospitales, sólo en 1994 se produjeron más de seiscientas fusiones. De 1995 a 1998 se produjeron más de quinientas fusiones al año. Después de esto, la locura de las fusiones perdió fuerza.
D. Fracasos de la integración (1998-2000)
Una vez despejada la niebla tras la bacanal de la integración, llegó la mundana tarea de prestar servicios sanitarios. En la eterna búsqueda del unicornio de las economías de escala, los costes se dispararon y los ingresos cayeron en picado. En ningún sitio se ha visto esto mejor que en tres sistemas concretos: Allegheny Health, Education, and Research Foundation (AHERF) en Pittsburgh; Detroit Medical Center en Detroit; y Allina Health en Minneapolis. Aunque cada uno de los tres es un caso de estudio complejo en sí mismo, el resultado es que, mientras la AHERF se declaró en quiebra en julio de 1998, con una deuda de 1.300 millones de dólares, en la mayor quiebra de una organización sanitaria sin ánimo de lucro en la historia de los EEUU, los otros dos sistemas apenas sobrevivieron.
II. Historia, causalidad e integración
La historia de Dranove y Burns sobre la organización industrial de la industria hospitalaria de los EEUU desde 1993 es, sin duda, insuperable. Sin embargo, un relato amplio y exhaustivo de la historia reciente no implica necesariamente una etiología sólida de la disfunción del sector. La siguiente sección yuxtapondrá la versión de los hechos de Dranove y Burns con la perspectiva clásica del libre mercado, señalando las diferencias y las implicaciones.
III. Methodenstreit sobre asistencia sanitaria
La «lucha de métodos» en la sanidad que se está produciendo en realidad es sobre cómo tratar mejor las disfunciones económicas del sector: costes elevados y volátiles, acceso costoso, primas de seguro exorbitantes y franquicias elevadas, medicamentos recetados caros y demasiado controlados. El enfoque dominante en economía y política sanitarias consiste en ignorar los factores de oferta y demanda que dieron lugar a cada uno de estos problemas y proponer nuevas intervenciones para paliarlos. Un segundo enfoque consiste en examinar el estado de la industria antes de que surgieran estas disfunciones, analizar qué condujo a cada una de ellas a lo largo del tiempo y, a continuación, basar la reforma en los hechos y conocimientos resultantes. Dranove y Burns adoptan claramente una versión del enfoque dominante.
A. ¿Estaba todo bien antes de las IDN?
Está claro que las dos versiones (la de Dranove y Burns y la del libre mercado) no son equiparables en su capacidad para explicar los cambios en los precios, los costes, la producción y la asequibilidad de la asistencia sanitaria a lo largo del tiempo. La primera pregunta que suscita el relato de Dranove y Burns es: «Si la sanidad de los EEUU tenía pocos problemas antes de que aparecieran las IDN (impulsadas por la Ley de Seguridad Sanitaria de Clinton) a principios de los noventa, ¿qué impulsó la creación de la Ley de Seguridad Sanitaria de Clinton?». Resulta desconcertante el relato de Dranove y Burns sobre el ascenso en 1991 del candidato al Senado por Pennsylvania, Harris Wofford, y de los candidatos presidenciales en 1992, Bob Kerrey y Paul Tsongas. Los tres candidatos propusieron cambiar significativamente el sistema sanitario de los EEUU para mejorar la asequibilidad, el acceso o ambas cosas. En lugar de explicar por qué tantos políticos hicieron de la sanidad un tema de campaña en 1991 y 1992, antes de que surgiera la ola de IDN, Dranove y Burns se limitan a dejar caer los nombres de los tres candidatos en el camino hacia la presentación de Bill y Hillary Clinton y la Ley de Seguridad Sanitaria de Clinton. La respuesta obvia a la pregunta de por qué la sanidad fue uno de los principales temas de campaña en las contiendas políticas de 1992 es la insatisfacción generalizada del público de América con el sistema sanitario de los EEUU anterior a la IDN. En cambio, Dranove y Burns se centran abrumadoramente en los elevados y galopantes costes, el acceso limitado y la calidad desigual del sector posterior a la RDI.
B. Kenneth, ¿Cuál es la frecuencia?
Y luego hay algunas afirmaciones sobre los mercados que nos hacen rascarnos la cabeza. «Antes de 1960, el gobierno se mantenía en gran medida al margen de los mercados sanitarios» es una afirmación sorprendente, teniendo en cuenta todas las acciones estatales a raíz del Informe Flexner (1910) y la creación de Blue Shield y, más tarde, Blue Cross. Y luego está «Por mucho que nos moleste admitirlo, hay límites a lo que podemos lograr a través de mercados sin trabas. Incluso estamos tentados de revivir el certificado de necesidad (CON), a pesar de sus muchos defectos». ¿Mercados sin trabas? ¿El actual sector dominado por los IDN? Eso es indefendible, sobre todo teniendo en cuenta la teoría de los propios autores de que la mera intervención propuesta (en forma de la Ley de Seguridad Sanitaria de Clinton) impulsó la oleada inicial de IDN a principios de los noventa. Más de estas contradicciones y confusiones están diseminadas por todo el libro, lo que es parte de la razón por la que es un libro tan difícil de leer y seguir. El lector experimentado empieza a preguntarse: ¿Soy yo o son ellos?
IV. Conclusión
Aunque Dranove y Burns prometen implícitamente que su libro ofrecerá una visión especial de las patologías de la sanidad de los EEUU porque están adoptando un enfoque interdisciplinar, esa promesa no podría estar más incumplida. Los capítulos 1-6 (a lo sumo) constituyen una valiosa contribución a la historia de la evolución del hospital americano desde 1811 hasta nuestros días, con la crónica de la era de las IDN desde 1993 hasta el presente especialmente seminal.
Sin embargo, la historia selectiva, independientemente de sus méritos per se, de ninguna manera identifica necesariamente y con exactitud las causas de las numerosas y graves disfunciones económicas de la industria sanitaria de los EEUU. Por lo tanto, una vez más, los megaproveedores son otro síntoma y no una causa fundamental de la enfermedad industrial. En ese sentido, Big Med es otro análisis contemporáneo demasiado típico de la economía y la política sanitarias. Lo que se descarta a priori es la verdadera asignación de bienes y servicios al mercado. Las nuevas intervenciones y la planificación centralizada de facto se convierten inevitablemente en las únicas soluciones aceptables. Además, si Dranove y Burns son los «buenos» del libre mercado, ¿quién necesita a los intervencionistas y su monopolio estatal Medicare para todos? Como escribió Francis Jeffrey en 1814 sobre William Wordsworth en la Edinburgh Review: «Esto nunca servirá».
[Una versión más larga de este artículo se publicó en el Quarterly Journal of Austrian Economics].
