Durante la Guerra Fría, la gente se escandalizaba al ver que la Unión Soviética encerraba a los disidentes en instituciones mentales estatales porque estar en contra del socialismo era «prueba de enfermedad mental». Los psiquiatras soviéticos fueron condenados por violar el juramento hipocrático, siendo una de las promesas más importantes de ese juramento «Primero, no hacer daño».
Aunque la psiquiatría en los Estados Unidos no ha llegado tan lejos como lo que ocurrió en la antigua URSS, muchas instituciones psiquiátricas en los EEUU han hecho daño, y un valiente —y a menudo denostado— psiquiatra no tuvo miedo de hablar en contra de lo que llamó «tortura» y «secuestro».
El Dr. Thomas Szasz era muy conocido tanto en los círculos libertarios como en los profesionales por hablar en contra de lo que él llamaba el «Estado terapéutico» y el uso de la coacción en el tratamiento de personas con trastornos mentales. Su mensaje fue popular entre muchos seguidores, pero también le valió la enemistad de otros miembros de su profesión.
¿Contra qué luchaba Szasz?
Un artículo publicado en Lancet Psychiatry en 2015 comenzaba con el siguiente párrafo:
¿Han desaparecido los manicomios o simplemente han cambiado de forma? En los últimos 50 años, estas notorias instituciones se han cerrado en gran medida en los EUA y Europa. Pero antes de que la sociedad moderna se muestre demasiado complaciente con este aparente signo de progreso, debería preguntarse si el manicomio ha sido sustituido por un entorno que igualmente constriñe y perjudica a los individuos vulnerables —la cárcel.
Para el común de los mortales ajenos a los campos de la psicología y la psiquiatría, esto podría ser una sorpresa. «¿Los manicomios son un entorno que constriñe y daña a los individuos vulnerables tanto como una prisión? Imposible. Son un lugar diseñado para ayudar a la gente», podría burlarse uno de la afirmación.
Pero no se puede ayudar a nadie si no quiere ser ayudado, y lo que es peor, no se ayuda a alguien torturándolo. Los manicomios fueron creados originalmente por «reformadores sociales» y políticos «progresistas» en la segunda mitad del siglo XVIII. Estos lugares eran la definición de la tortura: se hacinaba a varios pacientes en una sola habitación, se oían gritos por la noche, los tratamientos habituales eran el hilado, el marcado y la malaria, y los pacientes tenían que fingir su bienestar para ser liberados, y muchos se suicidaban poco después de salir. A principios del siglo XX, casi todos los estados tenían al menos un manicomio gestionado por el gobierno.
Szasz identificó estas instituciones como parte del «Estado terapéutico», un término que se refiere a la subversión gubernamental de la psicología y la psiquiatría para eliminar o corregir a quienes no se ajustan a lo que el gobierno considera socialmente bueno. Por ejemplo, los homosexuales siempre han sido un objetivo de la opresión estatal, y durante mucho tiempo el Estado terapéutico los consideraba personas «mentalmente enfermas» que debían ser corregidas, internándolas involuntariamente en manicomios. Las mujeres que desafiaban a sus maridos e incluso los niños «rebeldes» también eran internados involuntariamente en manicomios (donde muchos morían).
El Estado terapéutico sigue existiendo hoy en día en todo el mundo, causando un daño inconmensurable a los seres humanos, como señalan múltiples estudios (Cohen y Minas 2017; Organización Mundial de la Salud 2012, 2013; Human Rights Watch 2016; Irmansyah et al. 2009; Drew et al. 2011; Bass et al. 2012; Krishnakumar 2001; Carey 2015; Minas 2009; Minas y Diatri 2008).
Pero la mayor parte de la atención a los considerados «enfermos mentales» se ha trasladado a centros de atención ambulatoria (sin pernoctaciones), y los manicomios han ido cerrando en masa durante los últimos cincuenta años, hasta casi extinguirse. Estos son los resultados de una cruzada continua contra la tortura liderada por el Dr. Thomas Szasz, cuyo legado perdura a pesar de haber fallecido en 2012.
El punto de vista alternativo propuesto por Szasz
Cofundador de la Comisión Ciudadana de Derechos Humanos y de la Asociación Americana para la Abolición de la Hospitalización Mental Involuntaria, miembro vitalicio distinguido de la Asociación Americana de Psiquiatría y miembro vitalicio de la Asociación Psicoanalítica Americana, el Dr. Szasz obtuvo muchos premios a lo largo de su carrera, como el Premio al Mayor Servicio Público en Beneficio de los Desfavorecidos (1974), el Premio Martin Buber (1995) y el Premio Humanista. Szasz recibió numerosos premios a lo largo de su carrera, como el Premio al Mayor Servicio Público en Beneficio de los Desfavorecidos (1974), el Premio Martin Buber (1974), el Premio al Humanista Laureado (1995), el Premio al Defensor de los Derechos de los Pacientes de la Asociación de Medicina Clínica de los Grandes Lagos (1995) y el Premio Rollo May de la Asociación Americana de Psicología (1998).
Szasz trató de analizar el comportamiento humano en términos de libertad, elección y responsabilidad. El juramento hipocrático es una declaración de los derechos de los pacientes, que las instituciones psiquiátricas violaban al declarar a las personas «enfermas mentales».
Para Szasz, la enfermedad mental es un término estigmatizador inventado para justificar la eliminación social de aquellos que no encajan en la lista de comportamientos aceptables del Estado terapéutico. Describe estas condiciones como comportamientos humanos más que como enfermedades.
Hasta mediados del siglo XIX, y más allá, las enfermedades significaban un trastorno corporal cuya manifestación típica era una alteración de la estructura corporal: es decir, una deformidad, enfermedad o lesión visible, como una extremidad deforme, una piel ulcerada o una fractura o herida. Dado que, en este sentido original, la enfermedad se identificaba por la alteración de la estructura corporal, los médicos distinguían las enfermedades de las no enfermedades en función de si podían o no detectar un cambio anormal en la estructura del cuerpo de una persona.1
Una enfermedad es un trastorno, una desviación de lo normal. Hay estructuras corporales normales, pero ¿qué es un comportamiento humano «normal»? El propio término enfermedad mental ya conlleva un estigma social. Las enfermedades de la medicina corporal se descubrieron; las de la psiquiatría se inventaron.
Es importante entender claramente que la psiquiatría moderna—y la identificación de nuevas enfermedades psiquiátricas—no comenzó identificando dichas enfermedades mediante los métodos establecidos de la patología, sino creando un nuevo criterio de lo que constituye la enfermedad: al criterio establecido de la alteración detectable de la estructura corporal se añadía ahora el nuevo criterio de la alteración de la función corporal; y, como la primera se detectaba observando el cuerpo del paciente, la segunda se detectaba observando su comportamiento.2
Los agentes del Estado terapéutico observaban el comportamiento de los seres humanos, y si dicho comportamiento no se ajustaba al molde procusteano de lo que querían en la sociedad, se consideraba una «enfermedad mental».
La acción humana es un comportamiento intencionado y orientado a un objetivo. Es el deseo puesto en movimiento. Si una persona come demasiado, está utilizando su voluntad para emplear medios, buscando la consecución de sus fines. Un actor que «engorda» para un futuro papel no se considera un enfermo mental, pero alguien que quiere aumentar su peso sí. En ambos casos, la persona está insatisfecha con su cuerpo actual y busca cambiarlo, pero sólo los psiquiatras afirman que son enfermos mentales, alegando dismorfia corporal, disforia de género, etc. Los criterios utilizados por los psiquiatras están vagamente definidos y se basan únicamente en el comportamiento que el Estado terapéutico desea en la sociedad.
El sufrimiento humano existe. Algunos comportamientos pueden ser perjudiciales para uno mismo. Pero, en última instancia, es la persona la que debe buscar ayuda. Esto no significa en absoluto que haya que ignorar a los que sufren. Pero tampoco significa que los que sufren deban ser secuestrados y sometidos a un éxtasis químico a través de una droga forzada o llevados a una terapia electroconvulsiva. El argumento central del análisis de Szasz es que la coacción agrava el sufrimiento humano, mientras que el tratamiento voluntario lo mitiga.
Por qué Szasz tiene razón
Como persona que estudia psicología, he comprobado que las terapias y los tratamientos sólo funcionan cuando el cliente quiere someterse a ellos. La primera sesión de terapia cognitivo-conductual (TCC), por ejemplo, está diseñada para que la persona que busca ayuda se sienta cómoda trabajando con el terapeuta: los dos establecen objetivos juntos, empiezan a hablar de las creencias centrales que están causando daño y comienzan a construir un entorno en el que la persona se siente segura hablando de lo que le ha estado molestando.
Sin el consentimiento de la persona y su decisión voluntaria de cooperar con el terapeuta, la TCC simplemente no funciona. Forzar a la persona a continuar sólo generará animosidad y posiblemente incluso un trauma, lo que conducirá a una fobia interiorizada a los psicólogos, terapeutas y profesionales por igual, y a que la persona se cierre a cualquier ayuda. El comportamiento de la persona sólo puede cambiarse realmente por elección, a través de la fuerza de voluntad que proviene del interior.
Contrasta la metodología empíricamente probada y ética de la terapia cognitivo-conductual con los métodos tortuosos y sádicos que muchas instituciones psiquiátricas siguen utilizando hasta hoy. En lugar de emprender voluntariamente un plan de tratamiento amistoso y moral de TCC, las personas son secuestradas contra su voluntad, llevadas a terapia electroconvulsiva, drogadas y luego encarceladas en un manicomio para el resto de sus vidas.
Szasz era partidario de la psicoterapia (que creía correctamente que era más eficaz que el tratamiento compulsivo) y también del derecho de las personas a comprar libremente drogas. Pero no despreciaba los métodos de tratamiento alternativos. Si el paciente quiere, por ejemplo, hacer una sesión de «grito primal» y esto le ayuda, ¡que grite! Si se hace voluntariamente y ayuda al paciente, ¿por qué interferir? Si la depresión de alguien se curó yendo voluntariamente al gimnasio y dándose duchas frías en lugar de engancharse a los antidepresivos, no hay nada malo en ello. Szasz pensaba que cualquier método que ayudara a mitigar el sufrimiento humano era bienvenido siempre que no violara las libertades del paciente o de los demás.
Conclusión
El argumento de Szasz contra el método psiquiátrico de su época es triple: (1) la coerción agrava el sufrimiento humano, mientras que el tratamiento voluntario lo mitiga; (2) los fármacos no son la única forma de ayudar a la gente —cualquier método voluntario que ayude a reducir el sufrimiento de la gente es bienvenido; y (3) no existe la enfermedad mental, pero aun así debemos ayudar a quienes buscan ayuda voluntariamente.
