Los americanos se quejan regularmente de los tiempos de espera para obtener citas médicas, especialmente con médicos de atención primaria y ciertos especialistas. Esperar varias semanas o un par de meses para una cita no es infrecuente, lo que a los americanos puede sonarles a supuestos tiempos de espera en Canadá y otros países con medicina socializada.
Economía e intervención de terceros explican las largas esperas
El análisis económico de la educación médica explica lo que hay detrás de los largos tiempos de espera, que no son fortuitos ni aleatorios. Sin embargo, más allá de la comprensión de la economía de la educación médica, los intentos bienintencionados de terceros de anular la ley de la oferta y la demanda para «solucionar» el problema de los tiempos de espera no han hecho sino exacerbarlo. Como Alexander Pope declaró por primera vez a principios del siglo XVIII: un poco de conocimiento es algo peligroso.
Entre las explicaciones que se ofrecen con frecuencia para explicar los largos tiempos de espera en las citas médicas se encuentran: 1) la oferta de médicos en EEUU es demasiado baja; 2) la formación de nuevos médicos es inadecuada para sustituir a los médicos que se acercan a la edad tradicional de jubilación; 3) los programas de residencia de educación médica de posgrado ofrecen muy pocas vacantes para acomodar a los graduados de las facultades de medicina; 4) el envejecimiento de la población de EEUU crea una demanda cada vez mayor de servicios de médicos; y, 5) los médicos no están distribuidos proporcionalmente en todo el país por población, entre las zonas urbanas y rurales, y entre los proveedores de atención primaria y los especialistas.
La Asociación Americana de Facultades de Medicina (AAMC) —una organización que agrupa a las facultades de medicina de los EEUU— informa de que este país se enfrentará a una escasez de hasta 86.000 médicos en 2036, y cita como una de las causas la insuficiencia de plazas de residencia médica en todo el país. Estos programas de residencia, que duran de 3 a 7 años dependiendo de la especialidad, se consideran esenciales para los graduados de las facultades de medicina de 4 años, y se exige un mínimo de un año de residencia antes de que un graduado de la facultad de medicina pueda convertirse en médico titulado.
El Programa Nacional de Emparejamiento de Residentes afirma que hay 1,82 plazas de residencia por licenciado, pero que tras contabilizar los solicitantes que asistieron a facultades de medicina extranjeras (incluidos algunos americanos que no pudieron acceder a facultades de medicina de EEUU), sólo hay 0,85 plazas de residencia por solicitante licenciado en medicina. Cada año, cientos o miles de aspirantes a médicos se quedan sin plaza en un programa de residencia y deben volver a solicitarla al año siguiente.
No solo se considera que este problema de oferta —la llamada «escasez de médicos»— es una de las principales causas de los largos tiempos de espera para las citas, sino que también se considera una de las causas de los elevados honorarios de los médicos que, en general, impulsan los elevados gastos sanitarios de EEUU. En 2022, las Cuentas Nacionales de Gastos Sanitarios (CNGE) de EEUU alcanzaron los 4,5 billones de dólares (o 13.493 dólares por persona), lo que representa el 17,3% del Producto Interior Bruto de EEUU de ese año. Dos componentes principales del gasto sanitario —la remuneración de los médicos y el coste de los medicamentos con receta— son notablemente superiores a los de otros países desarrollados.
Sin arreglo legislativo
La escasez de médicos en los EEUU no es nada nuevo. En la década de 1960, la presión pública animó al Congreso a aprobar la Ley de Formación Integral de Recursos Humanos Sanitarios de 1971, que aumentó el apoyo federal a la educación médica y la formación de residentes. Una de las principales disposiciones de la ley era la creación de pagos por capitación a las facultades de medicina, osteopatía, odontología, veterinaria, optometría, podología y farmacia, basados en el número de estudiantes matriculados y graduados.
El Congreso estableció pagos por estudiante de medicina anuales y una bonificación por la matriculación de estudiantes de primer año por encima de los niveles establecidos. Las facultades recibían 2.500 dólares por cada estudiante matriculado entre el primer y el tercer año de medicina, y 4.000 dólares por cada estudiante graduado. Estas cantidades de capitación de 1971 equivalen, respectivamente, a 19.485 $ y 31.177 $ en dólares de 2024. La ley fija la financiación total de este programa de capitación en 200 millones de dólares para el año fiscal 1972, 213 millones de dólares para el año fiscal 1973 y 238 millones de dólares para el año fiscal 1974. Estos niveles de financiación equivalen, respectivamente, a 1.560, 1.660 y 1.860 millones de dólares en 2024.
La intención declarada era, por supuesto, incentivar a las facultades de medicina para que ampliaran las matrículas y evitaran la deserción durante los cuatro años del programa de formación de médicos, produciendo así más médicos y reduciendo potencialmente los honorarios de los médicos en un esfuerzo por reducir el gasto sanitario de los EEUU. Este enfoque parecía económicamente sólido, al menos a primera vista, hasta que quedó claro que un poco de conocimiento económico puede ser algo peligroso.
¿Hasta qué punto ha funcionado bien el plan de pago capitativo para reducir la escasez de médicos y el gasto sanitario de EEUU? En cuanto a la primera pregunta, no tan bien como esperaban algunos defensores, aunque muchas facultades de medicina aumentaron sus matrículas de primer año tras el inicio de los pagos capitativos. En cuanto a la reducción de los honorarios de los médicos, pronto se hizo evidente que los médicos suelen tener unos objetivos mínimos de ingresos por consulta y personales, de modo que si las visitas de pacientes por médico disminuyen a medida que aumenta la oferta de médicos en general, los médicos individuales suelen mantener sus ingresos por consulta y personales recomendando más visitas de pacientes, más pruebas y más tratamientos. Esta estrategia puede generar más ingresos para el médico, pagados por los pacientes, la asistencia sanitaria subvencionada por el gobierno y/o la cobertura del seguro médico privado.
La teoría económica predeciría las consecuencias de aumentar la oferta de proveedores, si éstos tienen objetivos de ingresos anuales para su consultorio e ingresos personales, lo que aparentemente hacen muchos. La frecuencia de las visitas y las decisiones de tratamiento suelen tomarlas los proveedores y no los propios pacientes, que tienden a seguir las recomendaciones de visita y tratamiento de sus proveedores, en detrimento de los expertos médicos.
Las razones de los objetivos de ingresos de los médicos pueden incluir, no sólo su propia remuneración personal, sino también la necesidad de cubrir los gastos fijos generales, como el alquiler de la consulta y los salarios del personal, que deben pagarse independientemente del número de visitas de pacientes por período de tiempo. Este es el modelo de negocio de las consultas médicas minoristas.
Nuevas preocupaciones sobre un excedente de médicos entre 1980 y 2000
Así pues, el programa de pagos capitativos a las facultades de medicina no tuvo éxito del todo en ninguno de sus objetivos iniciales —aumentar el número de médicos y reducir sus honorarios. Sin embargo, el programa planteó la posibilidad de un superávit de médicos en 1980.
En 1976, el Graduate Medical Education National Advisory Committee (GMENAC) predijo un excedente de 145.000 médicos en el año 2000. Algunos observadores recomendaron que se limitara el número de plazas en las facultades de medicina de EEUU y que se restringieran las plazas de residencia de educación médica de posgrado para reducir la entrada de licenciados en medicina extranjeros. También abogaron por una mayor formación de profesionales no médicos, como enfermeras y asistentes médicos.
Esta predicción de un superávit de médicos surgió pocos años después de que el Congreso aprobara en 1971 el programa para aumentar las matrículas en las facultades de medicina con el fin de solucionar la escasez de médicos. Parece que ni el gobierno federal ni los expertos en educación médica pueden predecir con exactitud la escasez y el superávit de médicos.
Pocos avances para los aspirantes a ingresar en facultades de medicina y residencias, los tiempos de espera para las citas y los honorarios de los médicos
A pesar de los numerosos intentos realizados a lo largo de los años por los gobiernos y los expertos en educación médica para encontrar el modelo de negocio adecuado, la educación médica deja frustrados a los aspirantes a las facultades de medicina y a las residencias, frustrados a los pacientes que esperan una cita médica y erráticas predicciones sobre la escasez y el exceso de médicos.
La admisión en facultades de medicina y programas de residencia ha sido históricamente muy competitiva. A los solicitantes les resulta difícil acceder a las facultades de medicina y a los programas de residencia, y a menudo presentan varias solicitudes para asegurarse la admisión en uno de ellos. Algunos nunca logran ser admitidos y optan por escuelas de medicina en México o el Caribe, o cambian su preferencia por la odontología o la podología en lugar de la formación médica. Para agravar aún más la situación, el estudiante medio de medicina se gradúa con una deuda de 234.597 dólares, sin contar la deuda de los estudios preuniversitarios de medicina.
Una nota final
Los largos tiempos de espera, por supuesto, no tienen en cuenta el tiempo de espera una vez que uno llega a su cita, donde se sienta con otras personas que preferirían pasar el tiempo en otro sitio que esperando a que les llamen por su nombre. Es evidente que no existe nada que se parezca remotamente a un mercado libre competitivo en la enseñanza de la medicina o en el complejo médico industrial en general. Es suficiente para que uno se pregunte si debe haber una forma mejor de dirigir una industria sanitaria. Pero unos pocos conocimientos de economía pueden dar lugar a políticas cuyos «remedios» son peores que la «enfermedad».
