La revista New England Journal of Medicine (NEJM) ha publicado recientemente los resultados de un ensayo a gran escala realizado en Israel sobre la vacuna contra el covid de Pfizer, BNT162b2. El estudio concluye que la vacuna tiene una gran eficacia contra el covid. El NEJM tiene la reputación de informar sobre datos precisos, pero el empaquetado y la presentación de esos datos pueden producir un sesgo en las conclusiones. Un examen cuidadoso de los datos sugiere que los beneficios de la vacunación son estadísticamente significativos pero de pequeña magnitud.
El ensayo hizo un seguimiento de 596.618 sujetos que recibieron todas las dosis de la vacuna durante un máximo de cuarenta y dos días (seis semanas). El mismo número de sujetos no vacunados fueron emparejados como controles. El diseño del estudio era sólido. Todos los sujetos eran negativos a la PCR en el momento del ingreso. Los puntos finales fueron la conversión de la prueba PCR en positiva (casos), los casos más los síntomas consistentes con el covid (casos sintomáticos), los casos sintomáticos que fueron hospitalizados (hospitalizados), los sujetos hospitalizados que desarrollaron una enfermedad grave (hospitalizados graves) y los sujetos hospitalizados graves que murieron (muertes). Nótese que cada punto final se deriva de los puntos finales anteriores.
Lo más destacado del artículo es una figura que ilustra las curvas de eventos de Kaplan-Meier para cada criterio de valoración. La figura 1 ilustra la curva de incidencia bruta para la hospitalización, que ilustrará las características más destacadas de todos los datos.
Figura 1: curva de eventos de hospitalización acumulada
Fuente: Los datos proceden de Noa Dagan, Noam Barda, Eldad Kepten, Oren Miron, Shay Perchik, Mark A. Katz, Miguel A. Hernán, Marc Lipsitch, Ben Reis y Ran D. Balicer, «BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting», NEJM (2021): 1-12. La curva azul representa el grupo de control no vacunado. La curva naranja representa el grupo de tratamiento vacunado.
Ambas curvas aumentan con el tiempo. Hay poca diferencia entre los grupos de tratamiento y de control para las semanas 1 y 2 debido al periodo de tiempo necesario para adquirir la inmunidad de la vacuna. La eficacia de la vacuna se debe a que la curva se aplana antes en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo de control. Esto da lugar a una meseta más baja para el grupo de tratamiento. La eficacia se calcula en forma de odds ratio y representa la divergencia entre las dos curvas en un intervalo de tiempo. La eficacia desde el momento de la vacunación fue del 46% para la conversión de la prueba PCR, del 57% para la enfermedad del covid sintomática, del 74% para la hospitalización, del 62% para la hospitalización grave y del 72% para la muerte. La eficacia aumentó de la semana 0 a la 3 a medida que se desarrollaba la inmunidad y la curva de tratamiento se aplanaba. La eficacia más favorable fue de la semana 3 a la 4 y fue del 60% para la conversión de la prueba PCR, del 66% para la enfermedad sintomática, del 78% para la hospitalización, del 80% para la enfermedad grave y del 84% para la muerte. Sin embargo, estas cifras de eficacia son engañosas, ya que los riesgos absolutos para el grupo de control fueron bajos.
El aspecto de las curvas indica la importancia estadística de los datos. Sin embargo, la presentación de la figura amplifica las diferencias entre eventos poco comunes. La presentación alternativa de los datos serían los gráficos de supervivencia. La figura 2 ilustra los gráficos de supervivencia de Kaplan-Meier para la conversión de la PCR que tiene el mayor número y porcentaje de eventos para maximizar las diferencias entre las curvas. El valor mínimo del eje y debe ser 0,75 para percibir cualquier diferencia entre las curvas. Si el mínimo del eje y se fijara en 0, como es el procedimiento habitual, las curvas no podrían distinguirse sin un aumento de la resolución gráfica.
Figura 2: Gráfico de supervivencia de Kaplan-Meier para la conversión de la PCR
Fuente: Los datos proceden de Dagan et al., «BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting» La curva azul representa el grupo de control no vacunado. La curva naranja representa el grupo de tratamiento vacunado.
En el caso de eventos poco comunes, el número a tratar para prevenir un evento puede ser una métrica más útil de la eficacia que los odds ratios. Para todo el grupo de estudio de 596.618 sujetos vacunados, el número a vacunar para prevenir un solo evento fue de 364 para la conversión de la PCR, 490 para el caso sintomático, 4.004 para la hospitalización, 5.014 para la hospitalización con enfermedad grave, y 25.940 para la muerte. Estas son cifras muy elevadas para tratar. Aunque las afirmaciones de eficacia pueden ser estadísticamente significativas, la utilidad de la vacunación en este momento es muy discutible. A un coste de 20 dólares por inyección y 2 inyecciones/vacunación, el coste de prevenir una muerte sería de más de 1 millón de dólares, y el coste de prevenir una hospitalización sería de unos 160.000 dólares sin tener en cuenta los costes de cualquier efecto secundario.
El artículo del NEJM dedica mucho espacio a discutir la eficacia entre las semanas 3 y 4. El artículo concluye: «[E]l beneficio estimado aumenta en magnitud a medida que pasa el tiempo». Aunque la eficacia, ya sea calculada por la razón de momios o por el número a tratar, mejora de la semana 0 a la 3 debido al tiempo necesario para aplanar las curvas de eventos de los vacunados (tiempo para adquirir inmunidad), la eficacia no sigue mejorando más allá de la semana 3 debido al aplanamiento de las curvas de eventos de los no vacunados. La explicación más probable para el aplanamiento de las curvas de eventos sin vacunar es la disminución de la incidencia de nuevos casos y la prevalencia de casos activos en el momento actual. Este descenso de casos no se debe a la vacunación, ya que es mundial y se produce en lugares sin programas de vacunación. Esta utilidad decreciente de las medidas de control de la infección también es válida para las mascarillas, el lavado de manos, el aislamiento y el distanciamiento social. La transmisión del virus en ausencia de medidas de control disminuye con la prevalencia del virus.
Aunque los programas de vacunación a gran escala pueden tener sentido en el hemisferio sur debido a la proximidad del invierno, seguir la ciencia en el hemisferio norte llevaría a políticas de programas de vacunación voluntaria programados tres semanas antes del próximo brote esperado de virus respiratorios. Para que la inmunidad completa se alcance el próximo 1 de octubre, la vacunación a gran escala debería tener lugar alrededor del 1 al 7 de septiembre, en lugar del momento actual. Serán necesarios datos de seguimiento a más largo plazo antes de saber si la vacunación en el momento actual protegerá contra el próximo brote.
Conclusiones
El programa de vacunación contra el covid de Israel del que informa el NEJM demuestra un beneficio de la vacunación. Sin embargo, el beneficio es pequeño. Es poco probable que la vacunación sea rentable en términos de prevención de futuros costes sanitarios. El beneficio de la vacunación está disminuyendo con el tiempo debido a la disminución de la prevalencia del virus covid-19. La política gubernamental actual para el hemisferio norte debería planificar cómo vacunar a aquellos que se ofrezcan como voluntarios para la vacunación durante una ventana del 1 al 7 de septiembre en lugar de obligar a la gente a vacunarse ahora.
