Los profesionales sanitarios saben desde hace años que el contacto entre pacientes y familiares es esencial para obtener buenos resultados durante las estancias en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El paquete ABCDEF está generalmente aceptado como la mejor práctica en los cuidados de la UCI. La F significa «compromiso y empoderamiento familiar».
Sin embargo, la mayoría (si no todas) de las UCI tiraron esta práctica por la ventana durante la covida. La implicación y capacitación de la familia no es un mero gesto humanitario, sino que es necesaria para la atención óptima de los pacientes de la UCI. En el caso de los pacientes covídicos, que suelen llegar a la UCI por hipoxemia, la implicación y capacitación de la familia suele ser necesaria para tratar la hipoxemia con éxito.
Los médicos de la UCI están obsesionados con la saturación de oxígeno. SpO2 significa saturación de oxígeno medida por pulsioximetría. Hay buenas razones para preocuparse por la SpO2 . La relación entre el contenido de oxígeno de la sangre y la SpO2 no es lineal, sino que se conoce como curva de disociación oxígeno-hemoglobina. Por encima de una SpO2 del 90%, la curva es plana, por lo que la SpO2 apenas aporta beneficios adicionales por encima del 90%. Por debajo del 90%, sin embargo, la curva es pronunciada, por lo que existe una pérdida considerable de capacidad de transporte de oxígeno para una SpO2 inferior al 90%. Ceteris paribus (en igualdad de condiciones), todos preferiríamos una SpO2 del 90% a una SpO2 del 80%.
Sin embargo, como saben los estudiantes de la escuela austriaca de economía, todas las demás cosas nunca son iguales. Los medios utilizados por los profesionales sanitarios para conseguir una SpO2 del 90% en pacientes covídicos en la UCI pueden ser tan intolerables que personas perfectamente racionales se desvinculen físicamente de la terapia sin tener en cuenta los efectos adversos para su salud a largo plazo.
En el extremo inferior de la escala de tratamiento, el oxígeno suplementario administrado mediante cánula nasal de bajo flujo suele tolerarse bien y los pacientes suelen cooperar con el tratamiento. Sin embargo, cuando la cánula nasal de bajo flujo de O2 es inadecuada para alcanzar una SpO2 del 90%, se recurre a medios más invasivos. El siguiente paso, en la práctica actual, suele ser algún tipo de dispositivo de presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP) administrado mediante una mascarilla que cubre la nariz y la boca. La mascarilla nasal que no cubre la boca, más fácil de tolerar, resulta inútil si el paciente no coopera totalmente manteniendo la boca cerrada.
Algunos pacientes se adaptan fácilmente a la BiPAP, pero muchos se quitan la mascarilla en cuanto pueden. Llevo cuarenta años atendiendo a pacientes con apnea del sueño mediante presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y dispositivos BiPAP. A pesar de mis conocimientos de fisiología respiratoria y de mi experiencia con esta terapia, tardé seis semanas en aclimatarme lo suficiente al dispositivo de CPAP que usaría durante ocho horas completas para tratar mi propia apnea del sueño. ¿Cómo podemos esperar que los pacientes que se encuentran en un entorno desconocido, angustiados y temerosos por su supervivencia toleren esta terapia? Las enfermeras recolocan la mascarilla, pero un paciente poco dispuesto se convierte rápidamente en una molestia para la enfermera. Cuando falla la persuasión, se recurre a la sedación y a la inmovilización.
Si el paciente asocia la mascarilla BiPAP con castigo o tortura, ya hemos perdido la batalla. En lugar de intimidar a los pacientes para que cumplan nuestras bienintencionadas órdenes, deberíamos intentar comprender por qué el paciente no quiere llevar el dispositivo. Deberíamos ser comprensivos con la incomodidad del dispositivo, permitir que el paciente se tome un descanso y animarle a que vuelva a intentarlo tras un periodo de descanso. Los médicos deben intentar comer mientras se lleva la mascarilla BiPAP. Hay actividades necesarias que ofrecen descansos naturales de la BiPAP. Las personas pueden vivir a grandes altitudes con SpO2 menos que óptima durante largos períodos de tiempo. Aunque nuestra preocupación por la SpO2 inferior al 90% tiene una base racional, la obsesión por la SpO2 para justificar métodos que se sabe que producen psicosis, delirio y deterioro cognitivo a largo plazo es una barbaridad.
Ningún médico o enfermero desea más que los familiares del paciente la aceptación del tratamiento. En lugar de aislar a los pacientes de los familiares, deberíamos reclutar a los familiares para que colaboren en la aplicación de las terapias con oxígeno suplementario. Los pacientes con BiPAP se encuentran en dos estados: un estado de mejor intercambio gaseoso mientras utilizan el dispositivo y un estado de peor intercambio gaseoso mientras no utilizan el dispositivo o cuando la mascarilla tiene fugas debido a una colocación subóptima. La eficacia global de la BiPAP depende del porcentaje de tiempo que el paciente utiliza efectivamente la BiPAP.
Los familiares conseguirán una mayor eficacia que cualquier enfermero o médico. Si el paciente sobrevive en la UCI, muchos necesitarán terapia BiPAP en casa. Si el paciente asocia la BiPAP con una tortura, no la utilizará, por lo que se desarrollará un ciclo interminable de reingresos por insuficiencia respiratoria. Hay una razón por la que el término «liberación de la UCI» ha aparecido asociado a las políticas ABCDEF. El paciente utilizará correctamente el BiPAP en casa sólo si ha aceptado la terapia en sus propios términos.
Siempre que hablo de los temas anteriores con los estudiantes, la respuesta pavloviana inmediata es: «Intentamos proteger a nuestros pacientes». ¿Proteger a los pacientes de qué? El paciente ya tiene covid. La respuesta se modifica rápidamente para proteger a las familias del contagio. Las familias han estado en estrecho contacto con el paciente durante días o semanas durante la infección. Probablemente ya estén expuestos. La mayoría de las personas expuestas al covirus lo desconocen por completo porque nunca enferman.
Aunque la familia no haya estado expuesta, es su riesgo aceptar o rechazar. No prohibimos a los bomberos entrar en un edificio en llamas. Los bomberos aceptan el riesgo de incendio porque es su trabajo. No debemos prohibir a los familiares que acepten voluntariamente el riesgo de contagio para cuidar de sus seres queridos. El familiar siente el deber o la obligación de ofrecer consuelo y ayuda a su ser querido. Como dice la letra de Tim McGraw «Llévate el mismo aliento que me diste / Saca el corazón de mi pecho / Con gusto ocuparé su lugar si me dejas / Haz que ésta sea mi última petición / Sácame de este mundo / Dios, por favor, no te lleves a la chica».
Los profesionales sanitarios intentan ayudar a los pacientes, pero podemos hacerlo mucho mejor de lo que lo hicimos durante la pandemia de covid.
